大病保险——中国式制度创新的故事

目前，中国共产党和中国人民有着前所未有的自信，这种自信不是抽象的，而是体现在治国安邦和社会生活的各个方面。

说到机构自信，最近刚好有个好例子，就是医改。10月14日，世界最权威的医学期刊《柳叶刀》发表文章，对中国“大病保险制度”的创新大加赞赏。

医改是世界难题，被称为社会政策的珠穆朗玛峰。中国的大病医疗保险从2012年开始试点，目前已覆盖10多亿人。作为世界上最大的经济强国，美国为实现全民健康保险奋斗了近一个世纪。中国和美国几乎同时开始医疗改革。2008年，美国前总统希望为4700万没有医疗保险的人提供保障，但至今未能实现。新总统上任后，也废除了医改法案。世界卫生组织总干事陈冯富珍说，中国的医疗改革已经成为世界医疗改革的典范。

看来中国不仅在高铁、基础设施等硬件领域有自己的优势，在推进改革、改善民生方面也有自己的优势。虽然中国的医疗改革还有很长的路要走，但大病保险制度的快速实施、覆盖面广、群众感受深，与美国形成了鲜明的对比，体现了中国的制度优势，为中国的道路增添了说服力。

以问题为导向，以人为本

“人民对美好生活的渴望是我们的目标”。

这是中国改革的基本方法论。

2009年，党中央、国务院作出深化医疗改革的部署，专门抽调时任安徽省常务副省长孙志刚担任国务院医改办公室主任，专门负责医疗卫生体制改革。新医改办组建后，首先根据2009-2011年医改总体部署，推进基本医疗保险、基层医疗卫生机构建设、公共卫生服务均等化、基本药物制度建设。基层医疗改革取得巨大成就。

2012年8月30日，惠及13亿人的大病医疗保险新政策——《关于发展城乡居民大病保险的指导意见》正式实施。两人在江苏省太仓市办理了重疾住院再保险业务。

但是，在推进基层医疗改革的过程中，医改办发现，小病问题解决后，老百姓最关心、最迫切的是贵大病问题。因病致贫和因病返贫问题依然相当突出，甚至出现了一些突破道德底线的极端事件。

虽然有基本医疗保险和新型农村合作医疗，但由于融资水平有限，总报销率只有40%左右。如果病情严重，家庭负担还是会很重。为了解决这个问题，国务院医改办迅速将城乡居民大病保险的出台提上日程。

当时很多人怀疑中国这个发展中国家能否为居民提供更高水平的重疾保险:重疾保险的钱从哪里来？除了基本医疗保险，持有大病医疗保险，谁来管理？重疾的成本通常很高，甚至是“无底洞”。有财务风险怎么办？

面对这些担忧，国务院医改办公室明确指出，实施大病保险是减轻人民医疗负担的关键，并决心推动其实施。正是这种不要忘记你的首创精神的信念，使中国的医疗改革不是停留在原有的成就上，而是抓住每一分钟向前迈进。

在世界范围内，英国、法国、德国等国家用了半个多世纪才实现全民医保，而美国至今没有全民医保，西方国家的政策容易受到党派政治、利益集团和媒体的影响。世界知名医改专家、哈佛大学教授肖伟林说，美国是世界上医疗费用最高的国家，政府向利益集团让步，医改很难触及根本问题。与西方国家相比，医疗改革受到政党政治和利益集团的制约，中国的改革可以从人民的利益出发，集中精力做大事，快速持续地推进。相比之下，中国优势明显。

到群众中去

和国内很多事情一样，在基本医疗保险的基础上组织大病保险是一件新鲜事。中国没有先例，世界上也没有现成的方案。在这种情况下，中国共产党独特的群众路线和民主集中制的优势得到了充分发挥。中国共产党有一支基层干部队伍，善于调查研究，从群众中汲取智慧，提炼基层零散的探索，化为科学的理论，再转化为群众的自觉行动。

当时，设计重大疾病保险计划面临几个困难:

第一，谁来买单？政府拿钱，负担太重；让老百姓掏钱不符合改革的目标。

二、怎么报销？如何确定“重疾”的覆盖面，既能让群众受益，又能控制风险。

第三，谁来处理？众所周知，商业保险的管理效率很高，但西方国家的事实表明，商业保险公司往往拒绝为老弱病残和重疾投保，这与重疾保障的目标相矛盾。

重疾保险似乎是个未解决的问题。为了找到突破口，国务院医改办进行了全国范围的调查。基层哪里有新的经验和做法，他们就亲自去调查。经调查发现，基层探索重大疾病保险的做法有所不同:有的削减部分基本医疗保险基金或结余，向商业保险公司购买重大疾病保险；有的允许居民缴纳一定费用，投保商业保险；有的由政府机构直接办理，有的由商业保险公司办理...

上述模式各有特点。国务院医改办没有简单选择哪种模式，而是反复对比，精心设计各种方案，结合当地做法的优势，设计了全新的大病保险制度。主要特点是留出一部分基本医疗保险基金及其结余，举办大病保险。大病保险的报销范围和标准由政府确定，但委托商业保险公司办理，商业保险公司受到严格监管。

2015年8月3日，国务院办公厅印发了《关于全面实施城乡居民重大疾病保险的意见》

可以说最终的模式来自于实践，但高于实践。这就是中国改革顶层设计的意义:中国有一个集中统一的政治体制，同时鼓励地方热情。这样既可以充分进行政策实验，又可以借鉴他人，创造新的制度。

上述模式中，有的只委托商业保险公司办理，没有规定赔付标准，群众难以受益。有的要求居民为商业重疾保险额外付费，这是西方国家的主流模式，但会增加居民负担。国务院医改办没有采纳这些做法，但强调在政府、商业保险、医院之间的博弈中，需要进行制度设计，使患者利益最大化。

比如在调查中，某保险公司举了一个例子，说某患者使用了太多的抗生素，公司在理赔时立即扣除了其6000多元的免赔额。国务院医改办负责人立即表示:“这显然应该让医院受到惩罚，但现在病人承担了损失！监管的方向是错误的，要求患者在这种情况下不要“卡死”，而要通过加强医院的监管来解决。

经过精心的制度设计，2012年8月，重大疾病保险制度得到快速推进，覆盖10.1亿人，1100多万居民直接受益，其中60%是农村居民。对于重疾，实际报销比例达到70%。到80%，可以有效减轻重大疾病患者的负担，再加上医疗救助等政策。过去“一人得病，几代人穷”，“，

如江西省居民郭因胃癌住院25.1万元，新农合补偿8万元，大病保险补偿9.26万元。就像土改、取消农业税一样，大病保险成为了共产党赢得民心的重要法宝。新疆干部说，农民有了大病保险，农村就稳定了，大病保险把总书记的关心带到了农牧民的心里。

社会主义与市场机制的融合

大病保险产生于中国特色社会主义新时代，体现了中国特色社会主义新时代的基本战略。大病保险制度的本质是既体现了社会主义公平正义原则，又发挥了市场机制提高效率的作用，避免了西方商业保险存在的问题。该系统的特点是:

——保障所有参保居民。大病保险不需要居民额外投入，所有参加基本医疗保险的城乡居民都会自动参加大病保险，相当于在基本医疗保险的基础上建设了一层普惠商业保险。

——重疾优先。这一次，要满足人民群众最迫切的需求。抓住了这个关键，就抓住了人心。

——避免“灾难性医疗费用”。“巨灾医疗支出”是指超过家庭收入40%的医疗支出，不考虑具体疾病，与基本医疗保险相比有所突破。

-扩大报销范围。大病费用往往要突破基本医疗保险目录，实际报销比例只有40%-50%。大病保险报销范围突破基本医疗保险目录，治疗所需的所有依从性费用均可报销，实际报销比例可达70%以上。

-资金由医疗保险基金支付。优先使用医疗保险基金结余和部分医疗保险基金，不增加群众负担。

——商业保险公司承包。大病保险由商业保险公司承办，充分发挥机制灵活、服务规范的特点。同时，应加强对商业保险公司的监管，由政府制定报销范围、报销比例、核算方式等政策。

在西方国家，商业保险往往成为全民健康保险的破坏力，选择高收入、身体健康的“优质客户”，给社会留下负担沉重的老弱病残。大量的保险金转化为保险公司的利润，却不用于患者的报销。特别是美国商业保险业形成了巨大的利益集团，阻碍了政府发展基本医疗保险和控制医疗费用的努力。而中国创造性地将基本医疗保险和商业保险融合在一起，越来越多的国家认为这种模式值得学习和推广。

以“小见大”和“大病保险”为例，很好地诠释了社会主义市场经济的本质——发挥社会主义制度的优势，同时充分发挥市场竞争在提高效率中的作用。在中国共产党的领导下，制度的顶层设计既坚持了社会主义基本制度，又吸收了西方文明的优秀成果和现代管理手段，创造了全新的包容性发展模式。这就是中国在很多领域成功的秘诀。

政治优势与行政权

大病保险试点已经整整五年了。大病保险的成功在于坚持以人为本的发展观，坚决反对腐败，把党建设成强大的党，能够迅速推动这样一项涉及十几亿人的改革，也就是真正的制度自信。

2013年3月14日，第十二届全国人大一次会议新闻中心在北京媒体中心多功能厅举行新闻发布会。图为国家发改委副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任孙志刚

时任国务院医改办主任的孙志刚是大病保险政策的创始人，被业界称为“大病保险之父”。他在推行大病保险政策方面的经验，很好地反映了党的干部如何发挥党的政治优势，促进事业发展。

孙志刚在担任安徽省常务副省长期间，曾领导安徽基层医疗改革，成为全国医疗改革的重要突破。当时金融危机后，经济下行压力大，医改难以推进。安徽省率先喊出“以医改为党的政治责任”、“一把手亲自抓”的口号，综合运用思想动员、保险责任制、监督监察、纪检监察、解剖麻雀、舆论宣传等手段。用了几个月的时间，在全省基层医疗卫生机构建立了公益体系，实施了全新的药品采购制度。

相比美国医改，中国的体制执行力更强。

大病保险的推广过程也体现了我国的制度优势。在酝酿重疾保险政策的过程中，有的部门担心风险过大，有的部门不赞成用基本医疗保险基金余额补偿重疾患者，有的部门不赞成由商业保险公司办理。对此，国务院医改办率先在改革中发挥了“试点先行”的方法，并通过试点，准确计算了成本费用，验证了系统设计的准确性。通过国务院医改办，各部门协调动员，经过艰苦努力，终于出台了政策，覆盖十几亿居民。

正如《柳叶刀》称赞中国大病保险的创新一样，中国的医疗改革和中国的发展道路必须走一条新的道路，才能赢得胜利，为人类做出更大的贡献，这是新时代、新理念的内涵。中国进步的浪潮浩浩荡荡，势不可挡，大病保险作为浪潮中的一朵浪花，不断体现着中国发展趋势的光辉。