血流动力学的监测和临床应用

血流动力学的监测和临床应用

血流动力学监控是临床麻醉和ICU重要的工作内容之一，它包含血流动力学监测和血流动力学调控两个部分。理论上，监测和调控是两个不同的部分，但在临床实践中二者密不可分。

监测的目的是正确的估计病情、明确诊断、指导治疗，为调控提供依据和准确判断调控效果；而调控的目的是维持血流动力学稳定，调控的效果则体现在血流动力学参数上。这两者共同为危重患者的麻醉手术、术后恢复以及抢救提供保障。因此，对血流动力学的监控不仅要熟悉和掌握血流动力学监测的方法、适应症和临床意义，而且要连续、动态地监测血流动力学调控的效果，全面、深入地了解心血管系统功能的变化，从而正确、及时地分析、判断和处理病情。

（大小循环示意图）

什么是血流动力学？

血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。

血流动力学监测则是指依据物理学的定律，结合生理和病理学概念，对循环系统中血液运动的规律定量的、动态地、连续的测量和分析，并将这些数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。

临床上引起血流动力学变化的主要因素包括前负荷、心肌收缩力和后负荷三个方面。因此维持血流动力学稳定的关键在于：维持适当的静脉回心血量及有效循环血量，维持良好的心功能状态和维持适当的血管张力。

对于重症患者而言，患者的前、后负荷及心肌收缩力均发生巨大改变并且之间相互影响，此时仅根据患者的血压及心率等常见的临床参数，很难正确判断患者的血流动力学状况。临床医生需要更多的血流动力学参数的帮助来准确的判断血流动力学改变，通过分析血流动力学参数从而及时制定或者调整治疗措施；

液体治疗是围术期麻醉管理的重要组成部分，临床液体治疗的最终目的是什么？

术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿。

必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害， 保证组织灌注满意，器官功能正常。

什么是目标导向液体治疗？

目标导向液体治疗（GDFT）以血液动力学指标（如每搏量）为目标，通过液体负荷，维持围术期每搏量最大化的方案，输液个体化，使机体组织器官获得最好的灌注和氧供。

2007年M. Bundgaard-Nielsen在Acta Anaesthesiologica Scandinavica发表了一篇文章，他通过对1966-2006年Mediline的文献搜索，仅有9篇有关围术期GDFT的文献，其中7篇显示住院日减少，2篇显示急诊病床或ICU的时间减少，3篇证明胃肠功能恢复加快，4篇显示术后并发症减少。其认为通过GDFT治疗可减少住院时间，PONV和并发症，并有助于加快胃肠功能恢复。

除了血压、心率等基本临床参数，哪些血流动力学参数还应该被重视？

最近，大多数液体治疗方案均使用SV而非CO作为液体治疗的终点指标，诸如脉压变异度（PPV）和每搏量变异度（SVV）等的动态参数已被用于反映患者对输液反应的指标。这些指标反映了心排出量随呼吸周期的变化，根据其提供的数据去判断患者是否对输液治疗存在反应。

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反应液体容量管理的参数：PPV SVV（指导容量液体管理治疗）

临床意义：多用于机械通气的患者。通过记录单位时间内的每博量和脉压，计算出它们在该时段内的变异程度来预测心血管系统对液体负荷的反映效果，从而更准确判断循环系统前负荷状态。

PPV（脉压变异率）：收缩压和舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压。脉压变化程度称脉压变异。

SVV（每搏变异量）：反映了每搏量随通气周期变化的情况。

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反应心功能的参数：CO SV （心衰药物治疗及液体管理）

CO（连续心输出量）：是心脏每分钟泵出的血量，包括自左、右心室每分钟分别射入主动脉或肺动脉的总血量。

SV（每搏输出量）：指一次心搏，一侧心室射出的血量，简称搏出量。

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SVR（全身血管阻力）：SVR反映左心室后负荷大小的指标

临床意义：提示体循环中小动脉病变，或神经体液因素导致的血管收缩与舒张状态。体循环总阻力增加，见于高血压及休克伴有小动脉痉挛（低排高族型）。血管活性药物的应用亦可引起体循环阻力的增加或降低。

近年来，连续性和无创性是血流动力学监测的发展趋势，例如超声技术、生物电阻抗技术，扁平张力法等技术已经开始进入了临床的视线，其中扁平张力法技术在血流动力学监测过程中发挥着越来越重要的作用，它能够在无创实时动脉血压监测的同时进行血流动力学监测。2013年Saugel.B等通过扁平张力法所得动脉波形计算得出心排血量与PICOO测得的CO有着很好的相比性。2015年Wanger JY等人也通过扁平张力法计算得出的CO数据与通过肺动脉漂浮导管（PAC）测得的CO数据，两者保持了95%以上的一致率。大量的临床案例证明了扁平张力法在无创血流动力学监测上不失为一种好的选择。

围术期的血流动力学监测是反映患者心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通过监测可实时了解患者心功能状态，容量状态，在容量监测下进行合理的容量治疗，可保证围术期患者的循环血容量和组织灌注，从而避免容量不足或是容量过负荷，减少并发症的发生，促进术后恢复。

无创连续的血流动力学监测必将成为一种理想的监测方式，通过其多方位监护，可以及时捕捉到变化的趋势及演变过程，对血流动力学进行准确评估和分析，从而采取针对性的治疗方案。

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参考文献：

[1].Bundgaard M，et al.Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directed therapy.Acta Anaesthesiologica Scandinavica.2007;51(3):331-340.

[2].Saugel B，Meidert AS，Langwieser N，et al.An autocalibrating algorithm for noninvasive cardiac output determination based on the analysis of an arterial pressure waveform recorded with radial artery applanation tonometry a proof of concept pilot analysis.J Clin Monit Comput.2014;28(4):357-362.

[3].Wagner JY，Sarwari H，Schön G，etal.Radial Artery Applanation Tonometry for Continuous Noninvasive Cardiac Output Measurement A Comparison With Intermittent Pulmonary Artery Thermodilution in Patients After Cardiothoracic Surgery.Critical Care Medicine.2015;43(7):1423-1428.

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