剖腹产瘢痕妊娠的解决

剖腹产瘢痕妊娠的解决

创作者企业：

510150 广州市医科大附设第三医院妇产科医生（孙雯）；

K2G6Y4 澳大利亚国家卫生部公共性卫生部 澳大利亚渥太华大学医学院（刘世良）

【引言】剖腹产瘢痕妊娠是一种独特的宫外孕，伴随着剖腹产率的上升，其患病率也呈持续上升发展趋势。现阶段剖腹产瘢痕妊娠未有标准的统一医治规范，现阶段关键的治疗方法包含希望医治、用药治疗和手术医治，但现阶段希望医治并不被强烈推荐。针对瘢痕妊娠的病人应尽快终止怀孕，以减少损害、保存病人的生育功能为目地。

【关键字】 剖腹产术, 再；胚胎, 入侵性；甲氨蝶呤

【Abstract】Cesarean scar pregnancy is one kind of ectopic pregnancies. The rate of cesarean scar pregnancy is increasing with rapid cesarean section rate. Recently, there is no standard of treatment. Major treatments include expectant treatment, medical treatment and surgical treatment. But now the expectant treatment is not recommended. In order to reduce the injury and retain the fertility, terminating pregnancy in early trimester is beneficial for the patients with cesarean scar pregnancy.

【Key words】Cesarean Section, repeat; Placenta accreta; Methotrexate

剖腹产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy, CSP）就是指精卵结合栽种于剖腹产后孑宫疤痕处的怀孕，是一种独特的宫外孕[1]。CSP患病率较低，约占先向前剖腹产女性的1/800～1/2 500，其最开始报导是在1978年，直至二零零一年也仅有19例病例报道[2-3]。但接着参考文献报导的总数明显提高，全新可能每531个有剖腹产疤痕的女性就会有一个出現CSP；CSP占宫外孕的4.2%，占据1次之上剖腹产史的宫外孕病人的6.1%[2-3]。CSP临床症状无非特异，初期易错诊，病人若不可以获得合理立即的医治，易产生内出血、子宫破裂等比较严重病发症，威协病人性命，初期确诊及适度医治有可能防止所述风险性。在我国《剖官产术后子宫瘢痕妊娠诊断专家共识（2016）》明确提出的CSP 医治标准为早确诊、早停止、早消除[1]。现阶段CSP的治疗方式有希望医治，用药治疗及其手术医治，但未有规范性的治疗方案。病人的病症、临床症状、怀孕周数尺寸、超声波确诊、人绒毛膜促性腺素(human chorionic gonadotrophin,HCG)水准、是不是有生孕规定及诊治技术性等是挑选治疗方案的关键参照指标值。

一、

CSP的希望医治

希望医治适用下列状况病人：（1）心电监护稳定，沒有活跃性的毛细血管破裂，沒有显著病症，且有再次怀孕规定；（2）超声波显示信息孕囊朝宫腔内生长发育；（3）有孕囊没胎芽胎心，或无生存试管胚胎的怀孕女性[4]。

希望治疗方案一般与别的医治的跟踪计划方案同样，包含每星期血细胞HCG检验、胎囊精确测量和检测毛细血管产生状况[5-7]。针对CSP末见生存试管胚胎的病案，选用希望医治，怀孕机构多当然消化吸收。北京协和报导4例无特异性孕囊孑宫瘢痕妊娠经希望医治的病案，3例在希望医治中HCG修复至一切正常，疾病彻底消化吸收，1例根据腹腔镜摘除疾病[5]。Timor-Tritsch等[6]报导12例无特异性试管胚胎行希望医治，10例病人怀孕机构均当然消化吸收，恢复良好；1例终止怀孕9星期过后出現阴道内很多出血；另1例40 岁病人出血不仅只能切除子宫。

现阶段仅有小量CSP病人行希望医治成功的病例报道，而且这种病人怀孕期间稳定至4周的愈后较弱，由于胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂、内出血而行子宫切除的风险性较高[7-8]。Abraham等[9]报导1例希望医治的CSP病人，在孕6周时出現下腹疼痛和流血，在告之风险性后仍规定再次怀孕，28周剖宫取胎并行处理子宫切除，术中发觉孑宫下段穿透力胎盘植入，无肌层遮盖，但透过的胚胎机构未入侵邻近器官。Nishida等[10]报导1例CSP病人，在孕初期诊断为CSP并规定再次怀孕，于17周住院治疗开展严实检测直到34周终止怀孕，娩出一活男宝宝，但因胎盘前置和穿透力胎盘植入最后摘除了孑宫。Michaels等[11]回望剖析了十二年间34例CSP病人，8例病人行希望医治，在其中5例各自在孕32、39、36、36、29周孕妇分娩活胎，这5例中有3例因胎盘植入而切除子宫。Timor-Tritsch等[6]剖析了二零零九年至二零一四年医治的60例CSP病人，48例活胎孕妈妈中10例开展希望医治，4例成功，均值在32～36周终止怀孕，在其中3例因胎盘植入、胎盘前置行子宫切除。

现阶段，也是有复合型宫外孕希望医治成功的报导，大多数来源于中国专家学者，东南大学湖南湘雅医院报导12常规IVF的CSP病人中，5常规希望医治，其中2例成功， 1例因很多阴道流血在35周行应急剖腹产，并在术里将无特异性瘢痕妊娠机构摘除，另一例于36周因胎盘早剥孕妇分娩活胎，瘢痕妊娠硬块在22周时消化吸收[12]。Bai等[13]报导1例行希望医治的体外受孕复合型宫外孕的病人，孕9周瘢痕妊娠机构流产，在36周剖腹产孕妇分娩一身心健康男宝宝。尽管有之上CSP病人成功的报导，但参考文献显示信息44%病人出現自发性小产，29%病人必须手术医治，且病发症达到71％[14]。因而，针对CSP世界各国大部分专家学者认为在孕初期即终止怀孕，若极个别病人坚持不懈再次怀孕，医生应剖析并告之病人再次怀孕的不良影响和风险性，并在怀孕期间紧密监管和管理方法。

二、

CSP的用药治疗

用药治疗适用心电监护稳定，血常规检查、肝肾功能基础一切正常的病人；不愿意或不宜手术医治的早怀孕期间CSP病人，怀孕周数越小，β-HCG 水准越低，通过率越高；内行刮宫手术或CSP怀孕物消除手术治疗前预备处理的CSP病人；手术医治后血β-HCG 水准降低迟缓或再度上升，不宜再度手术治疗的病人[1]。甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）是最常见和合理的药品，关键包含全身上下服药、部分服药、部分与全身上下相互用药。

1.全身上下服药：

全身上下给药即一次或数次皮下注射，参考文献报导，独立MTX全身上下给药病发症发病率为61.1%，但针对血HCG 5 000 IU/L，全身上下服药成功率较高达70%～80%[15]。

2.部分服药：

部分服药即囊内或肿块内注入MTX，使用量为5~50 mg不一。因为MTX药物半衰期短，而且疤痕处结缔组织危害MTX的消化吸收，选用囊内注入MTX，以提升 部分药品浓度值，快速阻隔怀孕发展趋势，推动怀孕肿块消化吸收。

3.相互用药：

相互用药的计划方案各种各样，如MTX 皮下注射协同疾病部分注入，米非内服协同MTX 疾病部分注入，氯化钾协同MTX部分注入等，但各种各样计划方案的通过率、血HCG降低速率、肿块消化吸收時间等有待累积大量工作经验。经MTX保守治疗，在血HCG降低至一切正常后，可在超声波监测下滑清官术，以减少医治時间，降低内出血的风险性。

病人用药治疗期内应紧密检测，若血HCG降低不满意，或髙速低阻的血液数据信号不断存有，提醒病人对MTX医治体现差，可1星期过后提升用药治疗频次或更改治疗方法[1]。

三、

CSP的手术医治

1.清宫术：

针对心电监护稳定，怀孕周数＜8周，胎囊较小、毛绒栽种偏浅、且疤痕处肌壁沒有显著变软（＞3 mm）可在超声波监控下滑清宫术[1]。参考文献显示信息，独立开展清宫术CSP病发症的发病率达到63%[16]。因而，为防止清宫术中内出血，可先双侧孑宫动静脉瘘术（uterine artery embolization, UAE）预备处理，随后72 h本质超声波或腹腔镜手术监控下滑清宫术，彻底消除疾病，不然不但会错过堵塞后最好手术治疗机会，还会继续导致疾病消化吸收艰难而再次出现内出血。孑宫动静脉瘘协同清宫术，通过率达92.5%~100%[17]。为提升治疗效果，孑宫动静脉瘘能够与MTX协同运用，即手术前或手术后皮下注射适当的MTX或在引入堵塞剂前用适当MTX引入双侧子宫动脉内，进而减少病发症的产生风险性。CSP病人在沒有确立孕囊胚胎着床部位时不能随便做刮宫手术，不然子宫切除率达7.3%[16]。

2.剖腹产疤痕疾病摘除术及修补术：

此治疗方式在消除怀孕物的另外，切除子宫瘢痕增生，恢复过来解剖学构造。手术治疗可挑选腹腔镜手术、胃镜、阴式手术治疗或开腹手术开展。手术治疗方法的挑选与病人的血流动力学情况及孕囊尺寸，及其孕囊嵌入水平等相关。

内窥镜的医治适用心电监护稳定，血HCG值较低的病人。科学研究显示信息，胃镜医治CSP的通过率为39.1%，子宫切除率是0，此治疗方法安全性合理，可做为优选治疗方法[16]。腹腔镜医治CSP功效亦准确，高效率达到92.9％～100％[18]。阴式手术治疗可做为内窥镜手术治疗的取代医治，其外伤小，病发症少，病人修复较快[19]。但阴式手术治疗因为视线小，曝露艰难，对求美者实际操作规定高，当术中出現无法操纵的内出血，诊断子宫破裂，或确准子宫破裂时要开腹手术行CSP疾病摘除术。有专家学者觉得针对CSP病人，开腹手术是迅速且安全性的解决方法[20]。经腹可详细摘除疾病及细微裂缝，恢复疤痕，较快减少血HCG水平，通过率达92.1%，子宫切除率是1.7%[16]。

3.子宫全切术：

针对经保守治疗控制不了的内出血及沒有生孕规定的女性，行得通子宫全切术。殊不知，子宫全切术仅做为CSP医治的最终挑选。

四、

CSP的别的治疗方法

伴随着微创技术性的发展趋势，新起的医治方式被慢慢营销推广。Timor-Tritsch等[21]应用双气囊软管取得成功医治7例CSP病人。双气囊软管关键根据物理学充压方法合理的终止胎儿心跳心搏终止怀孕，阻拦孕囊血供降低流血，而且不用别的入侵性治疗。Xiao等[22]应用高韧性聚焦点超声波取得成功医治16例CSP病人，全部病人均在医院门诊开展医治，HCG均值（4.94±2.32）周降至一切正常，怀孕机构均值（6.69±3.36）周消退。高韧性聚焦点超声波的医治体制是将大声强超声波动能(聚焦点)功效于胎囊内的试管胚胎或肿块及附近毛细血管(滋润毛细血管)，部分造成暂态高溫(65°之上), 根据高溫、空蚀、机械设备功效、微生物免疫系统等分子生物学效用，使其出現凝固性坏死，做到医治目地[23]。高韧性聚焦点超声波也可协同胃镜下清宫术，可获得不错的功效[24]。

剖腹产瘢痕妊娠可导致比较严重病发症，威协孕产的生命健康，已造成临床医学上的重视。早确诊、早医治针对防止内出血，维护生孕作用及其病人的健康生活方式具备积极意义。

参 考 文 献（略）

孙雯, 刘世良. 剖腹产瘢痕妊娠的解决[J/CD]. 中华民族妇科抢救电子期刊， 2016， 5(4): 240-243.

中华民族妇科抢救电子期刊官方网站：

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