【丽鱼】“惠安氏菌”裘枝菌肺部感染病例。

摘要

本文报道李尔分枝杆菌引起人类肺部感染的病例，同时讨论该病原体临床实验室检查和感染疾病的诊断和治疗。患者因“咳嗽痰及胸痛反复”住院后，被诊断为肺癌合并裘枝菌肺部感染。裘枝菌是引起人类感染的一种非常罕见的菌种。关键词：lifficus分枝杆菌非结核分枝杆菌肺部感染

非结核杆菌(Non-tuberculous Mycobacteria，NTM)是除结核杆菌复合群和麻风分枝杆菌外抗酸染色阳性的分枝杆菌的统称。根据增长速度，可分为两种类型：快速绘图分枝杆菌(RGM)和慢速绘图分枝杆菌(SGM)。裘枝菌(Mycobacterium stomatepiae)为了慢慢生长，主要在一些鱼类物种中引起感染，引起人类感染的情况非常罕见。本文报道李尔分枝杆菌引起人类肺部感染的病例，并进行相关文献复习。

1。案例信息

患者女性，58岁，因“咳嗽、痰一年以上、胸痛4月、增加20天”住院。患者肝血管瘤10多年，“乙肝小三阳”10多年。一年前，咳嗽、咳痰、间歇性咳嗽、少量黄白痰、偶尔痰中带血丝、间歇性服用阿莫西林、新鲜竹沥等，咳嗽痰有所好转。4个月前，严重的右胸痛，从锁骨到肋骨，严重的针灸般的疼痛，2 ~ 3分钟后疼痛缓解，没有未治疗的严重右原因。20天前，患者再次出现夜间疼痛，部位和脾气与上次一起忍受轻微的胸敏呼吸，几个小时没有缓解。在外院就诊，在布塔林外涂抹胸痛即可减轻，2021-06-19在外院挂胸部CT，提示“右肺中叶块状影”。右肺中叶，左肺上叶舌段多勃起管支扩张伴肺不张；“左肺叶背段、后基底段多发性支气管炎”考虑“支气管扩张合并感染”。肺部阴影需要调查。“肿瘤标志物升高”，注射用拉氧头孢抗感染6天，胸痛好转，2021-06-25复查胸部CT提示“右肺上叶块影，前部吸收，其余大致在前部”。为了进一步明确肺部的阴影性质，2021-07-07年入住了我们医院。2021-07-10胸部CT改善：右肺可以看到软组织密度结节病灶，左肺上叶下舌支气管扩张，周围出现多发点阴影和斑点阴影，右肺中叶出现嘲笑阴影(见图1)。2021-07-14行支气管镜检查及右肺病变部位组织转移病理及左叶虫洗涤剂转移病原学检查。

图1:患者CT影像图表

病理诊断结果如下。刷检涂层在血液性背景下可以看到大量的支气管黏膜上皮细胞、淋巴细胞和中性细胞。其间可以看到大量分散的核、心炎、异形势细胞，考虑到是肿瘤细胞，腺癌的可能性很大。(威廉莎士比亚、哈姆雷特、LAMLET)活检标本看到一些肺组织和炎性渗透物，渗透物内个别核、异形势细胞、免疫组织结果：TIF-1()、NapsinA()、P40(-)、CK5

实验室辅助检查：白细胞：2.6109/L，红细胞：3.381012/L，血红蛋白含量：107g/L，D二聚体：400ng/mL，胃泌素释放肽前体ESR，洗涤液革兰染色可以看到革兰阳性菌，阴影不均，抗酸染色阳性(1-9万亿/10点) (见图2A、2B)，结核杆菌基因检测阴性。抽样检查NGS报告结果：鲭鱼分枝杆菌(序列数：92075)

2021年7-22乙胺丁醇0.75克qd、利福平0.45克qd、克拉霉素0.5克bid抗感染治疗。还在观察我们医院的听诊。

2.细菌的培养与鉴定

检测标本接种皮瓣及罗氏培养基，在CO2培养盒28孵化15天后，可以看到罗氏培养器呈灰白色，体积小，表面粗糙干燥，边缘不规则生长(见图2C)，革兰染色不均匀，为革兰阳性多形菌进行抗酸染色阳性(见图)

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注：2A为标本涂片革兰染色镜下×1000；2B为标本涂片抗酸染色镜下×1000；

2C为罗氏培养基孵育15天菌落形态；2D为菌株革兰染色镜下×1000；2E为菌株抗酸染色镜下×1000；2F为菌株离子峰比对图。

图2：细菌的培养与鉴定

讨论

丽鱼分枝杆菌是一种生长缓慢的分枝杆菌，与佛罗伦萨分枝杆菌（M.Florence）和部分猿分枝杆菌复合群（M.simiae complex）密切相关^[1]。该菌种于2007年首次被描述，被确定为来自伦敦动物园的条纹巴龙比鱼中鱼类分枝杆菌病的病原体^[2]。它也从非洲中南部水生羚羊的病变组织中分离出来^[3]。虽然其存在的生态环境是未知的，但这些报告表明丽鱼分枝杆菌和许多其它非结核分枝杆菌一样，可能主要存在于水中。

非结核分枝杆菌大都广泛存在于自然环境中，对常用的氯、有机汞等消毒剂具有抵抗性，为条件致病菌。SGM肺部疾病发生主要与宿主危险因素有关，如年龄、体重、慢性肺部疾病史（如囊性纤维化、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病等）、胸部结构的改变及其它与暴露相关的因素。本文所报道病例为肺癌患者，免疫功能低下，极易伴发各种感染。

丽鱼分枝杆菌引起人类感染的病例十分罕见，目前报道的仅有一例。2018年Jared Weston等^[4]报道了一例丽鱼分枝杆菌引起人类颈部局限性淋巴结炎的病例。病例为一名19个月大的女孩在面部手术后出现持续性单侧颈部肿块，行外科引流术，将引流液送检病原学，生长抗酸阳性多形性杆菌，经16srRNA鉴定为丽鱼分枝杆菌。术后服用克拉霉素10天，伤口愈合，无并发症。

对于SGM，其早期诊断依赖于临床医生的怀疑，将潜在病例告知微生物实验室，实验室根据相应的菌种及其它实验室检测结果选择合适的培养基，可同时在不同的温度条件下下孵育，并适当延长培养时间，这样可大大提高其检出率。本文所报道病例，标本直接涂片抗酸染色阳性而结核分枝杆菌基因检测阴性，因此怀疑非结核分枝杆菌感染，选择罗氏培养基，在28℃下孵育15天，培养基可见菌落生长。

传统的生化检验无法准确鉴定慢生长分枝杆菌。随着分子生物学技术尤其是MALDI-TOF MS以及核酸测序技术的发展，大量罕见的NTM菌种被鉴定出来。在这之前，很多NTM可能未被鉴定到种。其它分子生物学方法包括核酸探针技术、PCR-限制性酶切分析、基因芯片、高效液相色谱法和焦磷酸测序等。随着诊断方法的进一步发展，引起人类感染的新型NTM可能会越来越多。

CLSI对于SGM有折点建议的抗菌药物包括阿米卡星、环丙沙星、克拉霉素、多西环素、乙胺丁醇、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、利福布汀、利福平和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。中南大学湘雅医学院庞慧等^[5]研究了34株慢生长分枝杆菌对一线和二线抗结核药物的敏感性试验，结果表明链霉素(27／34)是一线抗结核药物中效果最好的,对绝大多数的试验菌株都有较好的活性；氧氟沙星(23／34),卡那霉素(26／34)和妥布霉素(26／34)具有强有力的抗菌活性；环丙沙星(31／34),左氧氟沙星(31／34),阿米卡星(33／34)和卷曲霉素(33／34)具有极好的抗慢速生长分枝杆菌活性；莫西沙星(34／34)的抗菌活性最强。总之，二线抗结核药物是治疗慢速生长分枝杆菌的良好药物，可被广泛用于慢速生长分枝杆菌病的治疗。但是不同菌种的药物敏感性差异较大，所以鉴定到种对临床选择治疗方案具有重大意义。

随着NTM病发病率的逐年增高，罕见的菌种越来越多，这也对临床微生物室的鉴定能力提出了更高的要求。实验室特有的功能包括仪器设备、技术专长和人员配备，这些都在选择适当的分子生物学方法中扮演重要角色。NTM所致疾病治疗时间长，药物副作用多，快速准确的鉴定、规范化的体外药敏试验以及规范的诊疗尤为重要。

参考文献(上下滑动）

[1]Tortoli, Enrico. “Microbiological features and clinical relevanceof new species of the genus Mycobacterium.” Clinicalmicrobiology reviews vol.27,4 (2014): 727-52. doi:10.1128/CMR.00035-14

[2]Pourahmad,Fazel et al. “Mycobacterium stomatepiae sp. nov., a slowly growing,non-chromogenic species isolated from fish.” Internationaljournal of systematic and evolutionary microbiology vol.58,Pt 12 (2008): 2821-7. doi:10.1099/ijs.0.2008/001164-0

[3]Malama, Sydney et al. “Isolation and characterization of nontuberculous mycobacteria from humans and animals in Namwala Districtof Zambia.” BMCresearch notes vol.7 622. 9 Sep. 2014, doi:10.1186/1756-0500-7-622

[4]Weston,Jared et al. “First case report of human infectionwith Mycobacteriumstomatepiae.” JMMcase reports vol.5,5 e005146. 22 Mar. 2018, doi:10.1099/jmmcr.0.005146

[5]庞慧,et al."34株慢速生长非结核分枝杆菌针对一线和二线抗结核药物的敏感性试验研究（英文）."中国人兽共患病学报31.10(2015):914-918.doi:CNKI:SUN:ZRSZ.0.2015-10-004.