【史密斯远程费是什么】远程医疗的转折点

马淑钦

由于新冠防疫的需要，远程医疗成为主流，在那之后还会回到医生的线下等候室吗？

远程医疗可能不适用于所有人，对于死亡风险最高的阿片类中毒患者，可能需要建立全面的治疗服务和与治疗者的长期关系。

在新冠大流行袭击波士顿前一个月的 2020年2月，Partners HealthCare System通过远程医疗诊治了1600名患者。截至2020年4月，通过该系统寻求远程治疗的患者增加到了24.2万人。

《生物医学工程年度综述》中远程医疗部的作者之一心脏病学家乔史密斯说，无论新冠疫情的威胁何时消失，在线医疗已经迎来了转变，成为患者接受治疗的主流方式。这段时间，患者们为了得到医疗服务，不得不去医院。但是现在他们发现，在自己家里也能得到安全舒适的医疗服务。

远程医疗包括视频、电话、加密电子邮件等。心脏病发作患者可以佩戴便携式远程监控设备。消化系统疾病患者可以使用智能手机应用程序发出疾病警报。

新冠流行事故收获：远程医疗逐渐成为主流

目前经营两家远程医疗公司的史密斯表示，远程医疗尚未普及。医生和卫生系统很少使用远程医疗。由于收益低，需要花费更多的时间来改变业务流程，所以大多数患者也不习惯远程医疗。史密斯补充说：“我们更新医疗方式技术的速度可能比美国其他任何产业都慢。”医疗行业的内部标准之一是所有变化都不好。因为即使是好的变化也不例外。" "

各级医疗机构停业阻止新型新冠病毒传播时，医生们呆在家里，规则制定部门开始行动。几周内，数百条联邦和州的远程医疗规定被修改(虽然大部分是临时的)，使医生们能够迅速调整他们的医疗方式。事实上，长期以来，规则问题由——远程医疗在州一级管理，各州在远程医疗保险覆盖范围等方面的规定大不相同。

由于新冠，许多州的规定暂时放宽，医疗保险已经能够涵盖电话、电子邮件或视频远程医疗引起的服务费用。大多数改革措施都是暂时的，目的只是顺利度过新冠疫情危机。但是公共卫生政策专家表示，其中一些将成为正常化措施。据调查，在新冠传染病中使用远程医疗的患者人数迅速增加，而完全不知道或没有接触远程医疗的人数减少。目前还不知道疫情结束后情况会发生什么变化，但很多业内人士认为远程医疗将继续成为保健的固定部分。

远程医疗还面临着设备不足难以实施、效能不确定、收费模式没有统一标准等其他问题。但是迫于传染病的形势，所有这些问题都被迫解决了。正如国家帕金森病基金会医疗主管、神经科学家迈克尔奥肯所说：“新冠也带来了意外收获。——我们在10天里努力了10年，但没有做的事挥舞着——旗帜，努力促进远距离医疗的开始和发展。”

但是，随着远程医疗成为主流，其功效如何值得关注。(威廉莎士比亚，《哈姆雷特》，《健康》)到目前为止，发表的研究很少，没有得到统一的结论。

在2016年的一项实验中，加州大学旧金山分校的研究人员假装演员和医学生患有咽喉痛、尿路感染等常见疾病，通过电话、网络聊天和视频随机向8家远程医疗公司请求服务。综上所述，只有77%的“患者”得到了正确的诊断，只有54%的医疗服务提供者遵循了诊疗指南。但是研究人员指出，其中一些诊疗者比其他人做得更好，在线诊疗中指导方针的实践程度和诊疗质量也有很大差异。——坏医生在远程医疗中仍然是坏医生。在另一项研究中，研究人员比较了同一家医院急诊室医生的在线和离线诊疗情况，结果显示，两家医院抗生素处方应用水平没有太大差异。

值得注意的是，远程医疗还可以节省很多钱。例如，可以为需要康复训练的患者提供虚拟物理治疗，利用虚拟教练和视频技术向患者提供实时反馈，提醒他们是否得到了正确锻炼。研究结果表明，这种远程疗法对膝关节全置换后需要康复训练的患者来说与传统的手部康复治疗一样有效。平均来说，利用这种虚拟教练康复训练的患者每三个月可以节省2745美元的治疗费。

美国远程医疗协会现任会长克维达表示，联邦和州监管机构采取正常化政策，希望各级医疗系统能够更容易地获得远程医疗服务，获得更多的经济支持。在新冠疫情开始之前，他自己的远程医疗系统仅限于紧急诊疗服务。在该系统中，患者可以接受简单的状态检查，如皮疹、鼻窦炎和尿路感染症状检查。患者的平均等待时间为6-7分钟。大约80%的情况下，医生可以通过视频解决问题。患者的满意度分数很高。对此，科比达评论说，在体验了方便易用的高质量远程医疗服务后，他不想回到完全没有人的日子。

远程医学典型案例：在线阿片戒断治疗

在过去两年里，新冠造成的死亡病例数量是公众关注的焦点，但其实还有另一种危机持续在美国肆虐，那就是过量服用阿片类物质造成的死亡。2020年，有68630人死于阿片类物质过量，这是史无前例的，部分原因是由于新冠大流行造成的社会隔离和封闭；数据显示，在许多州，2021年上半年的阿片致死率甚至更高。

吊诡的是，新冠疫情也给阿片类物质成瘾者带来了好处：由于新冠使得线下医疗不便，美国放松了远程医疗监管，更多远程医疗服务被批许，包括成瘾戒断治疗。因此，在全国范围内，阿片依赖患者所获得的治疗比以往任何时候都要多。

据联邦政府估算，有270万美国人（几乎占总人口的1%）患有阿片依赖。阿片依赖也被称为阿片类物质成瘾，是一种慢性脑部疾病，病因是长期服用诸如氢可酮、羟考酮和吗啡等处方阿片类药物或芬太尼和海洛因等非法阿片类物质。阿片依赖患者死于服药过量、传染病和自杀的风险是常人的20倍。

而幸运的是，有两种药物——美沙酮和丁丙诺啡——能够帮助患者控制戒断症状，限制甚至结束阿片类药物的强迫性使用。马里兰大学医学院酒精和药物滥用研究部门的负责人埃里克·温特劳布表示，接受这些药物治疗的患者病情有了改善：服药过量和注射药物的情况减少了，非法使用毒品比率和疾病传播风险降低了，犯罪活动减少了，患者也更愿意继续接受治疗。长期接受美沙酮或丁丙诺啡治疗的患者死于服药过量的可能性降低了50% 。俄勒冈大学健康与科学学院的成瘾机制研究者丹尼斯·麦卡蒂说：“最重要的是给病人一个接受药物治疗的机会，然后可以再和他们谈谈心理咨询和其它需求——但首先，让他们接受药物治疗。”

然而据调查，2019年只有约19%的阿片依赖患者接受了药物治疗。其中很大一个原因是，医生在开处方药前，按规定需要面诊患者。这使得许多人，特别是农村地区的患者，难以得到治疗。比如近90%的农村社区医疗项目无法满足需求，约30%的居民生活在难以获得丁丙诺啡处方的区县。在过去，温特劳布和他在巴尔的摩的同事们，常常跑到70英里外的马里兰卡罗琳县卫生部门为阿片依赖患者诊治。他表示，像费德勒尔斯堡和格林斯伯勒这类只有十几分钟车程距离的地方，由于没有公共交通，医生反而难以到达，当地人甚至不得不开着拖拉机去别处看病。

而2020年初，当新冠开始流行，患者接受丁丙诺啡治疗的阻碍反而减少。在宣布公共卫生紧急状态后不久，政府放宽了规定，允许获得批准的医生通过远程医疗开丁丙诺啡处方，无需线下面诊；并且这也是远程医疗服务首次被允许跨州进行，病人可以在全国范围内接受线上诊治；政府和各类保险公司也宣布可以报销远程医疗服务产生的开支。这些变化使医疗服务提供者能够迅速转向远程医疗，以全新方式帮助各地患者获得治疗。

尽管远程治疗确实能消除一些阿片类药物成瘾者开始接受药物治疗的障碍，研究人员尚未确定它是否与线下治疗一样有效。有团队综合了9个相关研究，发现远程医疗在帮助维持长期药物治疗以及降低非法阿片类物质使用率方面的治疗表现与线下治疗相似。

同时他们也指出，其中没有一项研究是特别有力的，因为在新冠大流行之前很少有医生使用远程医疗，缺乏对照。并且在全部研究中，只有两个是随机对照实验（这通常被认为是更可靠的研究设计），且这两个实验都只有少量被试； 其它大多数研究则都是对单个被试的观察性描述。

有论文综述了13个研究，均是关于远程医疗提供尼古丁、酒精和阿片类药物成瘾障碍的心理治疗和药物治疗的效果调查。这篇论文的结论是，大多数患者对远程医疗非常满意。

此外，在循证医疗中，药物治疗是最有效的，但患者也需要其它类型的疗法和心理支持。远程医疗能为阿片依赖患者提供的不只是路程上的便利，还有更好的隐私性，因为更容易对家人、邻居保密。康复训练项目经理莎农·施沃博负责督导24个线上朋辈心理援助小组，她认为远程治疗相比面对面治疗更具优势：很多患者非常需要心理支持，并且认为参加朋辈互助小组是有效的，但表示并不想被人看到自己去诊所，因为害怕尴尬，或是尚未准备好让家人知道自己正在接受心理健康支持。而线上心理援助则能解决这些问题。并且线上成员可以来自全国各地各行各业，他们走到一起，互相提供心理支持。

但是远程医疗可能并不适用于每个人，纽约阿片类药物应对努力基金会主席卡伦·斯科特医生表示，许多阿片类药物使用者还同时存在其它社会、心理健康问题，必须在治疗其成瘾的同时解决这些问题。对于死亡风险最高的那类患者来说，需要的远远不止15分钟的线上诊治以及一个丁丙诺啡处方——他们需要一整套的全方位治疗服务以及建立与治疗者之间的长期关系。

不过，考虑到在美国大约有200万阿片类药物成瘾患者需要治疗，而其中90%的患者得不到相应治疗，没有远程医疗将很难填补这个缺口。

（本文由马淑钦编译）

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责任编辑：吴跃伟 图片编辑：胡梦埼