特大交通事故 35死15伤！湖南“6·26”特大交通事故调查报告发布

近日，国务院批复了湖南省郴州市宜丰高速公路“6·26”特大道路交通事故调查报告。国务院调查组认定该事故为特别重大的生产安全事故。

2016年6月26日，湖南省郴州市宜丰高速公路宜章段发生特大道路交通事故，造成35人死亡，13人受伤，直接经济损失2290多万元。

调查发现，事故的直接原因是:司机刘大辉疲劳驾驶导致车辆失控，与道路中央护栏多次碰撞，导致车辆油箱损坏，柴油泄漏，右前轮甩到外面，轮毂上的螺栓螺母继续与地面摩擦。产生高温，造成柴油泄漏和车辆着火；车辆停车时，右前角靠近路边的水泥护栏，车门被堵住，无法有效展开，车内乘客无法及时疏散。而且安全锤没有按要求放置在车厢内，乘客无法破窗逃生，造成重大伤亡。

调查发现事故间接原因为:湖南衡阳君达旅游客运有限公司未能有效落实驾驶员休息制度和抗疲劳驾驶制度，未能按规定进行车辆动态监控和应急管理；湖南风景国际旅行社有限公司等单位违反法律法规从事旅游经营活动，存在非法出借旅行社经营许可证、未与旅游者签订旅游合同等问题；衡阳市交通部门违规跨地区发放旅游包车客运标志，客运企业安全生产监管工作流于形式；衡阳市公安交管部门在道路执法和旅游包车等重点营运车辆日常管控方面存在薄弱环节；衡阳市旅游行业监管部门对辖区内旅行社和服务网点违法违规开展旅游经营活动进行监管；衡阳市人民政府没有牢固树立安全发展理念，对安全生产工作重视不够，未能依法加强对安全生产工作的领导。

调查组对42名责任人提出处理意见。其中，公安、检察机关对21名企业人员和职务犯罪嫌疑人立案侦查，并采取刑事强制措施；衡阳市人民政府副市长刘正兴等21名地方政府及其相关部门的工作人员受到了纪律处分。此外，指示湖南省人民政府和衡阳市委、市政府进行深入检查；责成湖南省人民政府组织有关部门对事故涉及的企业及其相关人员的违法行为实施行政处罚。

调查组深入分析了事故的主要教训，提出了进一步加强营运客车驾驶员教育培训、提高营运客车安全技术性能、促进道路客运企业提高安全管理水平、完善包车客运安全监管措施、推进重点营运车辆动态监控和联网联控、加强重点营运车辆及其驾驶员安全监管力度等7项整改措施。 进一步加强旅游安全执法和教育培训，有效预防和坚决遏制类似事故的发生。

理解事故调查报告的“四问四答”

1.湖南郴州宜丰高速公路“6·26”特大道路交通事故是如何发生的，原因是什么？

答:这次事故不同于一般的道路交通事故，存在车辆碰撞、火灾燃烧、疏散逃生等诸多问题。涉及因素多，事故过程复杂。因此，国务院事故调查组聘请了车辆技术、公路工程、消防等方面的专家参与事故调查，为科学查明事故过程和原因提供了有力支持。最后调查得出结论，这是一起车辆与高速公路护栏发生刮擦碰撞，导致柴油泄漏燃烧的事故。

车辆碰撞的原因是:司机刘大辉在事故发生前多天没有得到足够的休息，睡眠严重不足，影响了安全驾驶。6月26日，他驾驶车辆行驶至距宜丰高速公路宜章段33公里处856米处时注意力不集中，导致车辆失控。他与高速公路中央混凝土护栏先后发生了擦伤和三次碰撞。擦伤碰撞导致车辆左前角被水泥护栏劈开，左前轮爆胎，左前轮后移，右前轮前移，左油箱被压碎、变形、损坏、漏油。

车辆燃烧的原因是由于碰撞导致前轴移位偏转后，右前轮的轮毂面向车辆行驶方向倾斜，右前轮由于车辆惯性向外倾斜，导致轮毂上凸出的紧固螺栓头部与地面接触刮擦，在车辆高速行驶和车轮不断转动的双重作用下，不断摩擦产生高温。当事故车辆最终停车时，泄漏在道路上的柴油在遇到摩擦产生的高温右前轮后着火，柴油流动的火焰逐渐在车辆周围蔓延，点燃车辆的可燃物，导致火灾蔓延扩大。

2.为什么事故车辆起火后会造成这么多人员伤亡？

答:事故造成了如此巨大的人员伤亡，这是由多种原因综合造成的:

一、事故车辆车门被路边护栏挡住，打不开。经检测，事故车辆车门技术状况良好，已启动，事故时处于外摆状态，正常开启时最大外摆距离为35 cm。但当车辆最终停下时，右前角靠近路边混凝土护栏，车门向外摆动6 cm后被护栏顶住，有效阻止车门开启。

二是事故车辆驾驶员、旅游团领队未能有效组织乘客逃生。事故车辆停下后，乘客要求司机刘大辉开门。刘大辉试图开门，但没有成功。他回复乘客说车门打不开，马上从左驾驶窗逃了出去。在这个过程中，坐在副驾驶位置上的领队黄建华用灭火器打碎了前挡风玻璃，试图从窗户逃生但没有打碎它，还从司机的窗户逃脱了。之后，前座的乘客挤到驾驶位置，争先恐后地从驾驶窗口逃离。由于缺乏有效的组织，现场秩序混乱，影响了乘客的疏散和逃生。

三、事故车辆安全锤摆放不符合规定。通过清理事故车辆内的残羹剩饭发现5把安全锤，其中4把放置在驾驶员座椅下侧的储物箱内，放置位置不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2004)关于“在车辆明显部位配备击碎玻璃手锤”的要求，影响乘客从破窗逃生。

3.事故单位存在哪些违法违规问题？地方政府及其相关部门是否到位监督其职责？

答:本次事故中，事故车辆属于湖南衡阳君达旅游客运有限公司，车上乘客由湖南冯光国际旅行社有限公司等旅行社招募组织。相关事故单位在经营活动中有严重违法违规行为的。

其中，湖南衡阳君达旅游客运有限公司未按规定对事故车辆进行安全检查，未落实车辆动态监控管理规定，非法印制旅游包车客运标志，未采取有效措施防止驾驶员疲劳驾驶，未落实应急管理规定要求。

湖南风光国际旅行社有限公司默许与公司无劳动关系的谭鑫、周泉以风光旅行社的名义从事除招徕游客以外的旅行社业务活动。

湖南衡阳汽车运输集团运输旅行社有限公司等其他四家旅行社不同程度地存在一些问题，如未按规定签订书面旅游委托合同、未完成登记手续非法经营、未按规定与游客签订旅游合同等。

据调查，衡阳市人民政府及其有关部门未能对事故单位的违法违规行为进行监督。

一是衡阳市交通部门违规跨地区发放旅游包车客运标志，客运企业安全生产监管工作流于形式；二是衡阳市公安交管部门在道路执法和旅游包车等重点营运车辆日常管控方面存在薄弱环节；三是衡阳市旅游行业监管部门忽视了辖区内旅行社和服务网点非法开展旅游经营活动的问题；四是衡阳市人民政府没有牢固树立安全发展理念，对安全生产工作重视不够，未能依法加强安全生产领导。

4.这次事故暴露了哪些问题？如何避免此类事故再次发生？

答:这次事故的教训非常深刻，暴露出以下问题:驾驶员安全意识和应急能力差；营运客车的安全技术性能有待进一步提高和改善；事故道路运输企业安全生产主体责任不落实的；旅游包车来源安全监管薄弱；道路运输车辆动态监控系统没有发挥应有的作用；重点营运车辆和驾驶员的联合监管未得到有效发挥；旅行社及其从业人员安全责任感不强，日常安全监管存在盲点。

针对此次事故的主要教训，调查组提出了七项整改措施，即进一步加强营运客车驾驶员的教育培训，提高营运客车的安全技术性能，促进道路客运企业提高安全管理水平，完善包车客运安全监管措施，推进重点营运车辆动态监控和联网联控，加强对重点营运车辆及其驾驶员的安全监管力度， 进一步加强旅游安全执法和教育培训，有效预防和坚决遏制类似事故的发生。