嗜酸性肉芽肿 听课笔记丨嗜酸性肉芽肿性血管炎的诊治进展

致辞:湘雅二医院陈金伟教授

整理:陕西

出版:金校对:

一.概述

嗜酸性肉芽肿性血管炎是一种原发性系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉。其主要病理特征为坏死性血管炎、嗜酸性粒细胞浸润和结缔组织肉芽肿，又称过敏性肉芽肿性血管炎。在2012年的教堂山血管炎共识会议上，CSS被重新命名为嗜酸性肉芽肿性血管炎。指出EGPA病的定义包括呼吸道嗜酸性肉芽肿性炎症、坏死性血管炎、嗜酸性粒细胞增多症和哮喘。

二.流行病学

主要涉及40-60岁人群，多为38-54岁，平均诊断年龄48岁；发病率为10.7-13/100万，男女之间无显著差异。没有种族敏感性。

三、原因

病因目前不明。诱发因素包括感染、过敏、药物、易感基因和疫苗接种。

四.发病机理

首先，HLA-CRB 1/04/07-阳性或HLA-CRB 4-阳性易感基因是由感染等因素引起的，将过敏原转移到T淋巴细胞受体，导致IL-10启动子上调，可导致Tp和Tp7细胞分泌大量的IL-2、IL-17和IFN-r，从而引起肉芽肿性血管炎。此外，它还能使Th2细胞分泌大量的IL-4、IL-5和IL-13，从而激活T淋巴细胞，并将这种处理过的抗原转移到B淋巴细胞，产生ANCA相关血管炎，其抗体主要是p-ANCA。另外还有IgG1和IgG4的增加，有人认为是IgG4的一个亚型，当然需要进一步的证据。同时，由于IL-2和IL-5的增加，cik细胞释放出嗜酸性粒细胞的活化趋化因子，进而产生一种嗜酸性粒细胞的效应释放颗粒，产生碱性蛋白和颗粒蛋白，导致嗜酸性粒细胞浸润的一系列临床症状。Treg细胞也有减少。

动词 （verb的缩写）临床表现

他们主要分为两类:ANCA积极和ANCA消极。ANCA阳性主要表现为血管炎，包括周围神经炎、肺出血、肾小球肾炎和紫癜。ANCA阴性的主要表现为嗜酸性粒细胞浸润，包括心肌、肺和胃肠道受累、息肉、一神论疾病或多发性神经病。总之，其临床表现为多系统受累，主要为过敏性鼻炎、哮喘和持续性嗜酸性粒细胞增多。最常见的受累器官是肺，其次是皮肤。心血管、胃肠、肾脏、中枢神经系统都可以涉及。

临床病程可分为3个阶段:前驱症状期、嗜酸性粒细胞浸润期、脉管炎期。

前驱症状主要为哮喘、过敏性鼻炎、肉芽肿和中耳炎。嗜酸性粒细胞浸润期主要表现为肺、心肌和胃肠道受累。其中肺部受累的主要表现为游走性浸润影和磨玻璃样影，肺泡灌洗时会有30%的嗜酸性粒细胞浸润。另有少数患者会出现肺梗死；50%的心肌受累是EGPA患者死亡的主要原因，其临床表现为心包积液、局限性心肌炎、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常等，胃肠道受累的临床表现为腹痛、腹泻、胆囊炎和消化道出血，严重者可出现肠穿孔；脉管炎主要表现为神经、肾脏、皮肤等小血管炎。其中，神经受累可涉及周围神经、多/单神经和中枢神经；约25%的肾脏受累，肾小球和肾小管均可受累。疾病的严重程度不同，多为血尿和蛋白尿，皮肤受累最为常见，多表现为紫癜和结节、多形性红斑、网状绿点、小泡、无菌性脓疱、瘀点、瘀斑、荨麻疹等。，其中丘疹和结节性病变可进一步发展为皮肤坏死性溃疡。

不及物动词实验室检查

特征性指标为:外周血嗜酸性粒细胞大于1.5×109/L，比例大于10%；支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞比例可达33%；IgE水平升高；ANCA阳性率约为40%，以核周型为主；在活动性EGPA，嗜酸性粒细胞激活的趋化因子-3水平通常高于80%，其诊断活动性EGPA的敏感性和特异性分别为87.5%和98.6%，而活动性EGPA的血清IgG4水平和IgG4/IgG比值明显升高。病理改变以嗜酸性粒细胞浸润、坏死性血管炎和肉芽肿为特征。尿液检查可能包括蛋白质和红细胞、脓尿或管状。2015年，EGPA共识工作组提出辅助检查的建议:要在全国范围内找到嗜酸性粒细胞增多的原因，需要改进:弓形虫病和艾滋病的血清学检测；曲霉特异性IgE和IgG水平的检测；在痰和/或支气管肺泡灌洗液中寻找曲霉菌；β-类胰蛋白酶和维生素B12水平；外周血涂片用于寻找发育异常的嗜酸性粒细胞或母细胞；胸部CT；其他检查应根据患者的具体临床表现进行；同时，病理活检标本应取自疑似EGPA病患者；ANCA测试。

七.诊断

EGPA最常用的分类诊断标准:哮喘；外周血嗜酸性粒细胞比例大于10%；副窦炎；放射性肺浸润；组织学证实的嗜酸性血管炎；多发性神经炎或多发性神经病。CSS诊断的敏感性和特异性分别为85%和99.7%。

疾病分层包括:局限性、早期全身性、全身性、严重、难治性。同时指出:①无危及生命和/或器官受累者可单独使用GC，GC剂量不能降至7.5mg/天或3-4个月后复发者可加用免疫抑制剂；②器官损害:GC+免疫抑制剂诱导缓解；并建议使用AZA或MTX进行维持治疗；③器官或生命威胁:泼尼松1mg/Kg/天。

X.治疗药物

激素加环磷酰胺为核心，甲氨蝶呤、霉酚酸酯、丙环唑、硫唑嘌呤、生物制剂IgE抗体、抗白细胞介素-5抗体、干扰素、CD20单克隆抗体等。其中，抗IL -5抗体可减少嗜酸性粒细胞，缓解哮喘，减少激素消耗，IL-5可调节嗜酸性粒细胞的生长和活化，为嗜酸性粒细胞从骨髓向肺等器官迁移提供重要信号。；IgE抗体是一种人源化抗IgE单克隆抗体，阻断IgE与效应细胞的结合，从而阻断I型变态反应，有效缓解哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重。

2015年EGPA共识工作组在治疗方面建议:血浆置换对EGPA通常无效，可选择性用于ANCA阳性快速进展性肾小球肾炎或肺肾综合征患者；利妥昔单抗可考虑选择性用于ANCA阳性肾脏受累或难治性EGPA病患者；C-ball可考虑用于EGPA病，该病在妊娠期糖皮质激素治疗期间复发，并对其他治疗产生耐药性。可考虑严重/复发性感染的药物诱导的低丙种球蛋白血症。；干扰素A可作为二线或三线治疗；白三烯受体拮抗剂必要时可用于EGPA病患者；静脉血栓形成或肺栓塞应根据血栓性疾病的治疗指南进行治疗。目前尚不清楚是否需要延长对复发或持续性疾病患者的抗凝治疗；鼓励接种灭活流感和肺炎球菌疫苗，使用免疫抑制剂和/或泼尼松≥20mg/天禁用减毒活疫苗；患者教育；有周围神经受累和运动神经功能障碍，物理治疗可行；避免吸烟和其他刺激物。

XI。预测

不治疗，3个月死亡率高达50%；死亡原因主要是心肌炎和心肌梗死。糖皮质激素/免疫抑制剂治疗:1年生存率90%，5年生存率62%，长期存活仅29%。。