什么是soap 什么是 SOAPO note?

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什么是SOAP Note？

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SOAP note是医护人员广泛使用的病历模式。它还帮助医疗团队成员理解其他学科专业人员制定的计划。

SOAP是缩写，代表患者的主观描述、客观检查、病情评估和治疗方案。这里介绍的SOAP是临床药学SOAP，类似于医生的SOAP模式但侧重点不同；与临床药师在实际工作中撰写的SOAP的思想和本质是一致的，但更全面、完整。主要侧重于培养临床思维和写作能力。从第二年到药学实习期，临床药学系的学生一直在使用模板练习如何为患者提供高质量的临床药学服务。

怎么写SOAP note？

SOAP note包括四个不同的部分:

主观数据

客观数据

评估

计划

其中，主观数据和客观数据应包含患者的所有相关信息。在评估和规划中不应有新的患者信息。

主观数据是患者提供的信息，未经验证。通常包括主诉、现病史、既往病史、药物过敏史、用药史、疫苗接种史、社会接触史、家族史、手术史和各系统症状的复查。

客观数据是可再现和可验证的信息。通常包括生命体征、实验室检查、影像学结果、微生物培养结果、体检等。

评价就是这个意思。最重要的部分是通过主观数据和客观数据记录下如何制定治疗方案的思路。这一部分通常从疾病评估开始。接下来是对当前治疗计划的评估。治疗目标也是SOAP最重要的部分之一。有人放在评价里，有人放在计划里。

计划是指治疗计划，包括药物治疗计划、评估药物治疗有效性和安全性的监测和随访计划以及对患者的用药教育。这部分与评价密切相关，评价和策划往往是写在一起的。

药剂师香皂和医生香皂不一样:

许多医生的评估和计划都与诊断有关，包括药物治疗计划。药师写SOAP的时候，理论上与疾病相关的关键主客观数据已经被医生收集，所以重点是用药评估和规划。

与药剂师在实际工作中书写病历时使用的肥皂不同:

药师在实际工作中需要书写病历的次数并不多，通常是在医生合作协议的前提下调整药物时书写，作为具有法律效力的文件纳入患者档案。往往只针对一种药物，就有很短的部门制定通过的SOAP模板。我们的SOAP是一个完整的版本，需要对患者和用药有一个整体的看法，对各种疾病有一个基本的了解，对用药评估和规划有合理的证据支持，为病房多学科患者会诊做好准备。

多病患者如何写SOAP便签？

理想情况下，每种疾病都有其主观信息、客观信息、评估和计划。但实际上，对于多种疾病的患者，为了避免重复，主观数据和客观数据只写在病史的开头，然后再分别写每种疾病的评估和方案。

什么是SOAPO note？

肥皂笔记=肥皂+结果

结局是用药方案实施后的临床结果，短时间内可以在医院看到，但可以等同于门诊随访。

SOAPO note是中美临床药学桥推出的记录和发布药师有意义的临床介入病历的最新模式。目的是在写SOAPO的过程中练习临床思维，需要重点突出，内容全面；练习问药和吃药的习惯和能力。同时，与同事和其他医疗专业人员分享良好的病历和干预措施，展示药师在患者医疗护理中的意义，宣传药师临床服务的重要性和必要性。

一份完整的值得出版的SOAPO需要在文末进行总结和评论，强调与描述病历相关的临床用药要点，为其他药师今后遇到类似情况提供参考。

对于评论的意义，我借用了蔡莹云教授在群里的发言:“要表现出对山川恢复的疑惑，技能差的困境，被重兵压垮的尴尬，被捉襟见肘的困境；更重要的点是暗花的成功，极地反击的胜利，出奇制胜的绝招，神之笔的喜悦。”

欢迎大家看看我们后面推出的范文！

英语|靖江区吴，医药，高科医疗中心

李，复旦大学临床药学博士

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图文编辑|赵赵复旦大学临床药学