723事故怎么死的

2011年7月23日，在那风雨交加的夜晚，中国和外国的723-Windows电动车事故(又名723事故)震惊了我。

这不仅是中国高铁发展史上的大事件，也是中国新闻传媒史上的标志性事件。那个夜晚究竟发生了什么？2011年12月25日，由国务院组织的调查组经过长时间的调查发布了《调查报告》。整个报告卷帙浩繁，近4万字，除了对有些结论我觉得呵呵意外，它全面回顾了事故发生前每一分每一秒的事情，可以说全面还原了当时的境况。无奈由于报告讲得太细、传播也不够广，到现在还有人指着我的鼻子问，723那天晚上发生的事你敢告诉大家吗？

这个我也理解，现在早就进入快餐阅读的时代，没有人有耐心仔仔细细地将数万字的报告一一读完，甚至翻了半天都找到报道的重点在哪里。所以虽然报告的全文我的博客里面有发，但是阅读量寥寥无几。好在有牛人呀，最近看到知乎上有一位牛人，李卿同志把报告的内容进行了梳理，简明扼要，重点突出。更多请关注高铁见闻所著《高铁风云录》。

我在李卿的文章上略作删改，发在这里，供大家阅览，看看那个夜晚到底发生了什么。

第1-2页：排除掉各种形容词以及XX赶赴事故现场，大致说明了以下信息

首先是有关事故本身的一些信息：

事故精确时间：2011年7月23日20时30分05秒

死伤人数：40人死亡、172人受伤

直接经济损失：19371.65万元

以及事故调查组的组成情况：

国家安全监管总局局长任组长

国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志任副组长

3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长

事故调查组下设技术组、管理组、综合组

聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名）

邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作

第3页：事故线路概况

排除掉单纯的列数据，比较有用的信息如下：

2005年，发改委、铁道部、浙江省批的速度目标值是200公里/小时

2008年，铁道部鉴定中心印发某函，将开通运行速度提升为250公里/小时

此条铁路提前4个月完工

桥高17.4米，桥的质量没问题

第4页：车辆和司机的情况

同样筛选有用的信息如下：

前车（D3115）定员1299人，事发时车上乘客1072人

后车（ D301） 定员 810人，事发时车上乘客558人

前后车都按期检查了没有问题，前后车司机都正常上岗

第5-6页：相关设备情况

有用的信息：

CTCS－2的控制体系组成，如下图

2011年7月23日那个夜晚甬温线上到底放生了什么？ 轨道电路发送盒因雷击损坏，上图中”轨道电路“一环出现故障

前后车ATP（列车超速防护系统）正常

第6-7页：天气、人员情况

有用的信息：

当天雷很多、很大：雷击地闪次数超过340次，每次雷击包含多次回击过程，雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。

非人为破坏

第7-8页：研发设备的相关单位情况

没发现有用的信息

第9-10页：涉及到的铁路单位、企业

有用的信息：

此次事故涉及到了铁路的电务、工务、运输三个方面

电务：电务负责信号设备、供电

工务：工务负责线路保养之类

运输：负责调度，特别是非正常情况下的行车调度

文件中附图：

2011年7月23日那个夜晚甬温线上到底放生了什么？

第11页：其它相关单位情况

无有用信息

第12页：LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况

有用的信息：

06年招标，合武线与合宁线两线选用了不同型号的列控中心设备，但又需要在合肥互联互通，故后来合武线改用了LKD2-T1型设备。

LKD2-T1型列控中心设备仅经过铁道部科学技术司技术预审查

可以理解为，本来是AB两套系统，由于不兼容，把B改成了C，而C就迷迷糊糊的在没有经过严格审核的情况下安装到了线路上。

第13-18页：终于开始将事情经过了（最核心信息，还原事故经过）

有用的信息：

区间的车站和工区：

19：30，打雷了下雨了，列控中心设备的保险管被熔断了，熔断的时候它管辖的区域正好没有车，在熔断之后，它依旧输出的是无车状态。于是信号机继续显示绿灯。

雷不但打到了保险管，把轨道也打坏了，导致信号传输问题。后果就是这个区间出现了”红光带“（一种铁路事故的简称，由于轨道占用状态判断错误导致某一区间错误的显示红灯）

19：39，车站值班员发现了红光带（车站接发车都是有记录的，如果出现了莫名其妙的轨道占用就很可能是故障）。于是通知了电务、工务人员去检查（PS：此时由于红光带，线路是自动封闭的）。电务应急人员在1分钟内就赶到了行车室（别惊讶，电务工区一般就直接在车站），登记了运统-46（直接理解成封闭线路吧），同时向上级汇报了。

19：45，有人发现机械柜里面数个轨道电路出现报警红灯。

19：55，电务人员进入机械室开始危险，更换了2个发送器

20：15，红光带消除了，刚想销记（复通线路），又红了，反复更换了接收器通信板以后又好了，电务继续观察，一直没有没销记。

但是另一边的工务部门，在巡检后确认工务设备正常， 在20：30分时到车站进行了销记。

再看动车这边：

19：54，调度发现信号异常，于是布置了永嘉站、温州南站、瓯海站转为非常站控模式

20：09，调度告诉前车（D3115）司机，区间有红光带，遇到红光带的话你就按目视模式来开车（目视模式下20 公里 / 小时，可以随时停车）

20：17，另一个调度张华通知前车（D3115）司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”

20：21，前车（D3115）开到了之前所说异常的铁轨处，列车强制制动，停在附近。由于轨道异常，司机三次尝试转目视行车模式均未成功。

20：22到20：27，前车（D3115）呼叫了6次调度员，温州南的值班员呼叫了3次前车（D3115），均未成功。之前指挥前车（D3115）的调度员张华在此间接发了8辆列车。

20：24分，张华未发现异常情况，命令后车（D301）从永嘉站出发。

20：26到20：27，温州南值班员报告联系不上前车（D3115），联系上后了解了前车情况。

20：28到20：29，前车（D3115）两次呼叫调度员不成功

20：29：26，前车（D3115）成功启动目视行车模式，开始运行

20：29：32，温州南技教员呼叫后车（D301），提醒后车（D301）区间有车，通话未完就中断了。 至此，事故发生。

其它的：

后车（D301）司机采取了紧急制动措施

事故发生时两车时速为：前车（D3115）16 公里 / 小时，后车（D301）99公里 / 小时。

车辆损坏、位置情况，如图

2011年7月23日那个夜晚甬温线上到底放生了什么？

第19-27页：事故应急处理

无有用的信息

第28页：伤亡人员情况和善后

有用的信息：

伤亡人员分布情况，如图

2011年7月23日那个夜晚甬温线上到底放生了什么？

善后方面相当于没说

另外，此间说到了两个广为争议的情况：

关于”停止救援“：解释为桥下搜救负责人说的：”人员搜救已经基本完成，现场进行了5、6次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了……“被媒体曲解。

关于掩埋车头、残骸：解释为：“简单按照以往有关事故现场处置方式，在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋，虽被制止，但在社会上产生了不良影响。”

第29页：事故原因和性质

其实看了之前就知道问题在哪儿了：

LKD2-T1型列控中心设备首当其冲，研发混乱，没有经过严格审查就使用，设计问题导致保险管被熔断后仍然显示绿灯。

雷公电母排第二，不但熔断了保险管，还导致了轨道故障，无法正常获取占道信息。捎带着也导致了前车（D3115）在紧急停车后无法及时启动目视行车模式。

铁路局员工们安全观念不强，设备发生故障后处置工作不得力。

第30-38页 ：各种追究责任

没啥有用的，把责任细化了一下

第38-56页：处理人

介个我就不总结了，主要都推到死人或者在牢里的人，剩下的党内记过处分、撤职之类。

第57-67页：整改之类

常规说法，科学发展观，加强管理，健全制度，强化研发，把好安全关，加强职工教育，加强规划。

全文完。