【马文芳】北京大学第三医院3名心脏内科专家给心血管疾病患者嘱咐了药

立足中国国情，看阿司匹林的正确开放方式

北京大学第三医院冯新航教授

医学硕士，主任医师，硕士研究生导师，北京大学第三医院超声心电图室主任。近年来主要从事心脏内科临床、教学和科学研究，在心脏内科疾病和心脏内科疾病合并的心身疾病诊疗方面有经验，在超声心动图评价心血管疾病方面积累了丰富的经验。科研专门领域主要用超声波技术评价心脏功能和小动物的心脏超声研究。兼任中国医生协会心血管分会超声心动工作委员会常务委员。

1.医学前沿网络：尊敬的冯教授您好，非常感谢您在百忙之中接受医学前沿的采访。对于《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》中阿司匹林一级预防的变化推荐，你认为应该立足于不同于美国国情的中国，如何看待？

冯新航教授《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》是对阿司匹林的即时作用，导游也被认可，但在中低风险患者中阿司匹林的好处并不明显，反而增加了不良反应。(威廉莎士比亚、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林)过去的指南特别强调风险评估和模型的使用，但却高估了患者心血管疾病的实际发生率。另一方面，美国人口的高血压识别率、治愈率、目标率远高于国人，血脂、血糖等其他方面也是如此。因此，这些危险因素的管理完全不在同一个起点上，中国人更需要中国实验和中国数据，如果完全照搬指导方针，我国高危人群阿司匹林的使用也可能减少，从而造成一定的危险。(大卫亚设)。

关于阿司匹林剂量问题，过去推荐阿司匹林剂量为80 ~ 300MG/D，新指南推荐少量，即75 ~ 100MG/D，Meta分析发现高剂量无益，少量效果不足。总的来说，我们仍然要立足我国国情，遵循中国指南和证据医学证据，不能照搬外国指南。另外，个人推崇新导游是推荐患者和医生达成协议。因为医生在治疗决策过程中需要与患者沟通和讨论。例如，对于模棱两可的病情，可以根据患者的意愿决定是否接受治疗干预。这种互动模式更强调患者和医生的主观能动性。

新指南将阿司匹林一级预防的年龄从原来的50 ~ 69岁扩大到40 ~ 70岁，这种调整是建立在循证医学证据的基础上的，40 ~ 50岁的人使用阿司匹林比较划算。年龄扩大，把关卡向前移动，可以发现更多患者，通过早期预防和干预，降低残疾率和死亡率。我国在心血管疾病的整体危险因素管理方面落后，多方面的预防需要政府层面和医生层面的支持，医生的教育是特别重要的部分，尤其是基层医生，这种宣传会从高层导致基层医院和基层医生。以心血管疾病预防管理的理念为教育和普及，控制好危险因素，期待我国心血管疾病发病率死亡率下降转折点早日到来。

2.医学前沿网络：结合你的临床经验，立足中国国情，你认为哪些患者应该进行阿司匹林一级预防？我该怎么推荐？

冯新航教授：10年ASCVD风险超过10%的患者一般建议使用阿司匹林进行第一次预防。慢性肾病患者如果推测肾小球过滤率低，还建议阿司匹林一级预防。纯合子或异合子家族性高胆固醇血症患者；糖尿病患者男性50岁、女性60岁，并伴有早期心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常、白蛋白尿等至少一种其他心血管危险因素。合并3种以上危险因素的人推荐阿司匹林一级预防：a .血脂障碍b .吸烟c .肥胖d .年龄50岁以上；e .早期心脑血管疾病家族史(男性& lt55岁，女性& lt65岁)。

北京大学第三临床医院心内科

徐伟伟，医学博士，副主任医生，副教授，硕士生导师。北京大学第三临床医院心脏内科副主任医师，北京市医师协会高血压专业委员会青年委员会委员，中国药物学会第二届药物临床评价研究专业委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第十届委员会青年委员，北京医学会临床流行病学及证据医学分会第一届青年委员，北京肿瘤学会临床研究专业委员会委员。曾担任Am J Ind Med、Biomarkers、Global Health Action、Industrial Health和《临床药物治疗杂志》审稿人Circulation中文版编辑委员会。作为课题负责人，主持国家自然科学基金项目第1款、国家科学技术重大特别课题子课题第1款、原基金项目第2款、教育课题第1款。参与多个国家、省部级、北京市课题研究及国际多中心临床试验。作为第一作者，发表SCI论文15篇，发表中文核心期刊论文20余篇，翻译心力衰竭《Braunwald心脏病学》姐妹篇。

长期从事心脏内科临床诊疗，专业方向是超声心动图、主攻工作压力、焦虑、抑郁等慢性心理压力对心血管疾病的影响和干预。在高血压、高血脂、冠心病、心力衰竭、心律失常等疾病的诊治方面积累了比例

较丰富的临床经验。

1．医学前沿网：《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》针对阿司匹林有哪些更新要点？请徐教授介绍回顾一下。

徐伟仙教授：《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》针对阿司匹林的更新要点主要包括以下三方面：①评估危险分层方面：既往评估患者危险分层时通常采用PCE模型，其在评估患者风险与预后的相关性方面可能差一些，而新指南更加重视对患者的个体化评估，即强调了危险因素，主要包括有无早发冠心病家族史、高血压、糖尿病、高脂血症等，如患者行冠状动脉CT检查，也需结合其冠状动脉积分综合评估患者的心血管风险。②年龄范围的变化：既往针对阿司匹林一级预防的年龄为50～69岁，新指南则将阿司匹林一级预防的年龄议放宽至40～70岁，从临床角度来看，其实这一年龄段患者占比越来越多，高危人群也越来越多，而且现有更多的循证依据证实，40～50岁的患者如符合危险分层较高，则其使用阿司匹林作为一级预防也是获益的，因此年龄范围的调整是有依据的。对于70岁以上的患者则需充分评估使用阿司匹林的可能获益和出血风险的平衡。③剂量问题：在指南的制定过程中，纳入的人群不仅是美国人群，也包括中国和欧洲人群，发现实际上不仅仅是81 mg阿司匹林可使患者获益，75～100 mg这个区间患者也可获益，而我们国家就提供了很多病例，表明这一剂量范围患者可以获益，因此可将剂量放宽。新的剂量调整其实对于我国按照指南去执行是有帮助的，对于规范阿司匹林的使用更有依据且更加规范。

2．医学前沿网：新指南中关于年龄范围拓宽为阿司匹林适用人群为40～70岁，剂量范围拓宽为75～100 mg，您如何看待？

徐伟仙教授：个人认为新指南将阿司匹林适用人群年龄拓宽至40～70岁是非常符合目前的医疗实践的。近年来我国心血管疾病发病年轻化趋势非常明显，很多40多岁的人群已经被纳入高危群体，高血压合并糖尿病、三高的肥胖人群也越来越多，这部分具有多种危险因素的人群如果不及时进行有效控制和干预，那么之后导致的心血管疾病负担会越来越重，心血管疾病死亡风险下降的拐点就更难实现，更加凸显我国心血管疾病防治关口前移的重要性。指南也需以我国实际国情为主，因此将阿司匹林一级预防的年龄拓宽是有必要的。在剂量调整方面：新指南针对阿司匹林的推荐剂量既不太积极，也不保守，且分析结果也证实阿司匹林75～100 mg/d患者即可获益，另一方面在临床实践中，医师的处方也更加方便。目前我国对于心血管疾病的一级预防，无论医生还是患者，个人觉得这方面的工作可能都是不够的，阿司匹林一级预防的观念还需要各方力量的推广和普及。

北京大学第三医院马文芳教授

北京大学第三医院综合内科副主任医师。

职务：机场院区门诊部副主任

擅长：在内科慢病管理和糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病、慢性肾功能不全等相关疾病的诊治方面具有丰富的临床经验，

1．医学前沿网：众所周知，高血压是临床常见疾病，而高血压患者通常需要联合多种药物治疗，药物相互作用发生率较高。HAPPEN研究显示，真实世界中，CCB是初始治疗时中国医生最常用的药物，使用率为44%，他汀类药物是高血压患者二级预防的基础用药，那么，CCB与他汀药物之间有没有相互作用呢？请您简要介绍下。

马文芳教授：高血压不可怕，可怕的是不听话，将高血压概括为“三高”：①患病率高：在我国，高血压患病率为23.2%且逐渐趋于年轻化，预计患病人数已达2.7亿，每年新增患者约600万；②致残率高：现有脑卒中患者600万，其中75%不同程度丧失劳动力，每年近200万人新发脑卒中；③死亡率高：并发冠心病、心力衰竭、卒中、肾衰竭等而引起的死亡率逐年上升。目前常用的五大类降压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），其中CCB类药物是目前最常用的降压药。有研究显示，61.5%的高血压患者合并血脂异常，纳入1800例高血压合并糖尿病患者的问卷调查显示，45.7%的患者服用他汀类药物，其中辛伐他汀20～39 mg/d和阿托伐他汀10～19 mg/d为最常用的药物品种和剂量。随着我国人口老龄化，在临床实践中，老年患者数量越来越多。老年患者常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这也就使得联合用药的情况非常常见，因而不可避免地就涉及到了药物相互作用的问题，尤其是CCB和他汀类药物的联合应用。在临床实践中发现，硝苯地平控释片和他汀类药物的相互作用比较小，一般情况下可放心使用，且目前尚无研究报道硝苯地平与他汀类药物联用的相互作用。

2．医学前沿网：在常见的CCB中，氨氯地平与多种他汀类药物之间存在相互作用，请您从药物代谢机理方面解读一下发生药物相互作用的机制，这种相互作用可能会带来哪些不良影响？

马文芳教授：药物在体内代谢过程中，常涉及到一些酶和转运蛋白等，如果同时使用的药物在体内的代谢过程中涉及到相关的酶和转运蛋白，就常会发生相互作用，对药物疗效产生影响。在常见的CCB中，氨氯地平与多种他汀类的药物之间存在相互作用，增加肌病风险，如患者出现肌肉酸痛等症状，因此鉴于这些相互作用，各国监管部门和指南相继提出，与氨氯地平联用时，建议辛伐他汀/洛伐他汀的推荐剂量应≤20 mg/d。与之相比，硝苯地平与他汀类药物无相互作用，对于临床需要使用较大剂量他汀类药物的患者，我们通常会选择硝苯地平控释片，这样至少在安全性方面不会有过多的顾虑。

3．医学前沿网：有哪些国内外的指南对于CCB与他汀的联合应用方面给予了相关的推荐？

马文芳教授：到目前为止，文献中并未报道硝苯地平控释片与他汀类药物之间存在相互作者，硝苯地平控制片说明书和2016年AHA声明中均无“硝苯地平控释片与他汀类药物合用时需调整他汀剂量”的相关描述还。因此这些内容提示我们，无论从患者获益的角度、患者认可程度，还是从中国国情出发，与他汀类药物联用时硝苯地平控释片是更安全的选择。

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