会诊制度 必读！18项核心制度详细内涵

首诊负责制

1.检查时，核对科室、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断、检查名称、编号、临床诊断、检验结果。

3、发报告，检查家属、病房。

(11)对于不能有效沟通的患者，应使用“腕带”作为识别标志，如昏迷、意识不清、患者无自主能力；“腕带”中填写的识别信息必须由两个人检查后才能使用。如果损坏需要更新，也需要两个人检查。

第11项操作安全验证系统

(一)手术安全核查是在麻醉实施前、手术前、病人离开手术室前等共同核查病人身份和手术部位的工作。本系统适用于各级各类手术，其他侵入性手术可参照执行。

(二)患者应佩戴护腕进行验证。

(3)手术安全检查由麻醉医师主持，三方共同执行，逐项填写《手术安全检查表》。

(4)作业安全验证的内容和过程。

1.麻醉前:向麻醉医师提问，核对患者身份(姓名、性别、年龄、病历号)、手术方式、知情同意书、手术部位及标识、麻醉安全检查、皮肤完整性、手术现场皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前血液准备、假体、体内植入等。外科医生一一作答，巡回护士对照病历一一核对作答。

2.手术前:三方按上述方法再次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术名称、手术部位，确认风险警示等内容。手术用品准备的验证应由手术室护士进行，并向外科医生和麻醉师报告。

3.患者出手术室前:三方共同核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术名称、术中用药、输血、清点手术材料、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者下落等。

4.三方均为我院医务人员，经核实确认后分别签署《作业安全检查表》。

(5)操作安全验证必须按上述步骤依次进行，每一步验证无误后才能进行下一步操作，不得提前填表。

(6)术中用药、输血，由麻醉医生或外科医生根据情况需要给予医嘱并做好相应记录，经护士和麻醉医生核实后进行。

(七)手术安全检查表纳入病历妥善保管。

(八)手术部、麻醉科和手术室负责人是本科室落实手术安全核查制度的第一责任人。

(9)手术室病房与手术室之间应建立交接制度，严格按照检查制度的要求逐项进行交接。

(10)医务部和护理部负责对作业安全验证制度的实施进行监督管理，提出持续改进措施并实施。

第12项操作分类管理系统

(1)外科分类

根据不同的风险和难度，操作分为四个层次:

1.初级作业是指风险低、工艺简单、技术难度低的作业；

2.二次手术是指具有一定风险、一般流程复杂、有一定技术难度的手术；

3.三级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

四级、四级作业是指风险高、流程复杂、难度大的作业。

(二)外科医生的水平

根据医生聘用的技术职称和在相应技术岗位工作的年限，规定外科医生的资质等级。

1.常住居民

低龄居民:从事居民工作不满2年的人员。

高级住院医师:从事住院医师工作3年以上的人员。

2.主治医师

初级主治医师:担任主治医师未满2年者。

高级主治医师:从事主治医师工作3年以上的人员。

3、副主任医师

初级副主任医师:担任副主任医师不满2年者。

高级副主任医师:担任副主任医师3年以上者。

4.主任医师:受雇为主任医师的工人。

(三)各级医生的操作水平

1.一级手术:低龄住院医师在上级医师指导下完成一级手术；资深住院医师，能主持一流手术。

2.二次手术:初级主治医师在上级医师的现场指导下完成二次手术。高级主治医师，可主持二级手术。

3.三级手术:初级副主任医师在上级医师指导下完成三级手术；高级副主任医师，可主持三级手术，根据实际情况，在上级医师指导下，完成四级手术、新技术、新项目手术。

4.四级手术:主任医师可根据实际工作能力主持四级手术和新技术、新项目手术。

5、手术准入资格，除满足上述要求外，手术主持人还必须取得相应的准入资格。

(四)手术审批权限

常规操作:科主任负责批准确定全科每项操作的操作人员和助手名单，确保医生级别与操作分类相对应，并签字生效。原则上不批准越级手术。特殊情况下，经主任同意，但必须有上级医生在场指导。

特种作业和高危作业:部门内讨论后，由部门主任签字同意，报主管院长批准。

急诊手术:夜间和节假日，当预计手术级别在值班医生的手术权限级别内时，可进行手术；如果是高危手术或超出自身手术权限级别，需报主任审批，并由有资质的上级医师进行手术；如遇生命紧急抢救，上级医生不能及时到场主持手术时，值班医生应根据情况在不违反上级医生口头指示的情况下主持合理的抢救手术，并在不延误抢救时机的情况下等待上级医生到达。

新技术、新项目、科研、残疾手术:科主任在科内讨论后，在《重要手术审批表》上签署意见，上报主管院长审批，医务科备案。

第十三条新技术、新项目准入制度

(一)新技术和新业务的概念

近几年国内外医学领域有发展趋势的所有新项目(即通过新手段获得的新成果)，我院尚未开展的项目，以及尚未使用的临床医疗护理新手段，称为新技术、新项目。

(二)新技术、新服务的分类和归类

对新技术、新项目实行分级管理，分为国家级、省级、学院级:

国家级:具有国际先进水平的新成果，国内医疗领域尚未开展的项目，尚未使用的新型医疗护理服务。

省级:有国内先进水平的新成果，省内尚未启动的新项目，尚未使用的新医疗护理服务。

医院级:省内先进水平的新成果，我院未开展的新项目，未使用的新医疗护理服务。

根据《医疗技术临床应用管理办法》，医疗技术分为三类:

第一类医疗技术是指医疗机构通过日常管理，在临床应用中能够保证安全有效的技术。

第二类医疗技术:指安全性和有效性确切，涉及一定伦理问题或高风险，应由卫生行政部门控制和管理的医疗技术。

第三类医疗技术:指有下列情形之一，需要卫生行政部门严格控制和管理的医疗技术:

1.涉及重大伦理问题；

2.高风险；

3.安全性和有效性需要通过标准化临床试验进一步验证；

4.需要使用稀缺资源；

5.卫生部规定需要特殊管理的其他医疗技术。

(三)新技术、新业务的审批权限

1.申请人资质:申请人应具有副主任医师及以上职称，并接受过相关专业技能培训。

2.院级新技术、新项目由院长签字，报医务处审批，主管院长审批，医疗质量安全管理委员会批准后实施。

3.省级和国家级新技术、新项目必须在履行医院级新技术、新项目审批后，经医疗质量安全管理委员会和伦理委员会批准，经院长批准，省卫生计生委备案后实施。

(4)新技术、新业务准入的必要条件

1.拟开展的新项目应符合国家相关法律、法规和规章制度。

2.要开展的新项目要科学、有效、安全、创新、有益。

3.拟开展的新项目所使用的医疗器械必须具备《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《产品合格证》，并提供加盖企业印章的复印件备查。使用无正规资质证书的医疗器械开展新项目将被拒绝入境。

4.拟开展的新项目所使用的药品必须具有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品必须具有《进口许可证》，并提供加盖企业印章的复印件备查。不允许使用无正规资质证书的药品开展新项目。

(5)新技术和服务的获取程序

1.申请:申请人应具有副主任医师以上职称的临床、医疗、护理人员。新技术、新项目经本科室讨论通过后，填写《新技术、新项目申请表》，经科室主任审核签字后，提交医务科。

2.审核:医务处通过《新技术、新项目申请表》审核后，报医疗质量安全管理委员会审核评价。经过充分论证同意后，院级项目报主管院长审批，省级、国家级项目报主管院长审批。

3.审批:省级和国家级项目须报省卫生计生委备案后实施。

(6)监督管理

1.新技术、新项目经审批后按计划实施。新增或取消新技术、新项目，须经医疗质量安全管理委员会审批，医院领导批准。

2.医疗部门每年应对新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目部应按要求及时提交相关数据和资料。

3.建立新技术和新项目文件，并在今天正常运行。项目验收后，项目负责人将技术总结报告给医疗部门。

第14项临界值报告系统

(一)“危急值”是指当检查(检查)结果出现时，患者可能处于生命危险的边缘，临床医生需要及时获得检查(检查)信息，并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可以挽救患者的生命，否则可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

(二)制定检查和检查危急值项目，一般根据医疗工作实际，每年调整一次值，特殊情况下随时调整。

(3)各医疗技术部门应立即将检查和检查中发现的“危急值”报告给患者所在科室的值班医生或护士，以便及时采取有效的治疗措施，确保患者的安全。

(4)临床科室接到报告后，应记录患者姓名、报告时间、检查结果、报告人和记录人。护士接到报告后，应立即向医生报告，同时记录相关内容。

(5)临床医生收到“临界值”报告后，应及时识别和分析报告结果。如与临床症状不符，注意标本留存是否有缺陷，必要时重新取标本复查；如果符合临床症状，立即采取相应措施。处置有困难时，报告上级医生协助。

(六)做好“危急值”报告登记和病历记录，规范、准确、完整地记录检查结果、报告时间和相关处置措施。

临床实验室

1.当发现“临界值”时，确认检查仪器、设备和检查过程是否正常，检查标本是否错误，操作是否正确，仪器传输是否错误，同时检查标本信息。

2.确认检测系统正常后，立即复检，与质控标本同步测量，必要时重新取样。

3.复检结果正确后，操作者应立即电话通知患者所在科室，同时在《检验“危急值”报告登记表》上做好登记。

其他辅助部门

1.当发现“临界值”时，检验员应首先确认仪器、设备和检验过程是否正常，操作是否正确。

2.如果“临界值”与患者病情不符，检查者必须积极及时与临床沟通，确保诊断结果的真实性。

3.消除伪影并验证患者信息正确后，立即将“临界值”结果报告给患者所在的部门。同时在“临界值”报告登记簿上做好登记。

门诊和急诊响应

1、门、急诊医师接到报告后，分析报告结果与临床症状相符，应立即采取相应的处置措施，必要时报告上级医师协助处理。

2.登记“临界值”报告，记录各种处理措施。

3.如果患者已经离开诊所，无法联系，接收医生应报告门诊办公室(夜间和节假日值班)和保卫科协助搜索。

第15项病历管理系统

(一)严格执行《病历书写基本规范》，认真、及时书写病历。患者的检查和检查结果应在收到报告后24小时内纳入病历，同时保存病历。

(二)不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺或窃取病历。

(3)运行病历，无医疗操作时，病历保存在病历车内；因工作需要将病历带出科室时，值班医生应指定专人携带和保管。

(4)保护患者的隐私。因治疗需要，可在履行借阅手续后查阅患者以往住院病历；因教学科研需要，需经病案室负责人批准后方可查阅。

(5)患者出院后，医务人员应认真、完整、及时地填写病历首页信息，及时明确出院；编码器及时准确地编码。

(六)出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。

(七)门(急)诊病历由患者自行保管；住院病历和急诊留观病历应每天由专人从病案室收集到各科室，并进行登记、整理、装订成册，保存30年。

第16项抗菌药物分级管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办郑怡发〔200938〕号)，结合我院临床用药实际情况，制定《兖州九医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

(一)抗菌药物的分类原则

根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应、当地经济条件、药品价格等因素，将抗菌药物分为不限制使用、限制使用和特殊使用三类。

1.无限制使用:经长期临床应用证明安全有效，对细菌耐药性影响不大，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制使用:与不受限制地使用抗菌药物相比，这些药物在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、价格等方面都有局限性。

3.特殊用途:不良反应明显的抗菌药物，临床上不宜随意使用或需要保护，防止细菌过快产生耐药性，造成严重后果；新上市的抗菌药物；其在任何方面的疗效或安全性的临床资料仍然较少，或者并不比目前的药物好；毒品很贵。

(二)分类管理措施

1.组织和管理

(1)成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物的临床应用进行监督管理。

⑵建立医院级专家组，指导感染性疾病的临床诊断和治疗，指导抗菌药物的临床应用。

2.选择原则

⑴抗菌药物的临床选择应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)(可从国家卫生计生委网站“医药管理与医疗管理”板块下载)，根据感染部位、严重程度、病原菌种类、细菌耐药性、患者病理生理特点、药品价格等因素综合分析考虑。，参照《各种细菌感染的治疗原则和病原体治疗》。

⑵一般情况下，轻度或局部感染的患者应首先选择不受限制地使用抗菌药物。

(3)严重感染和免疫功能低下患者并发感染或病原菌仅对限制类抗生素敏感时，可使用限制类抗生素治疗。

(4)特殊用途抗菌药物的选择应严格控制。使用前要组织院级专家组成员进行案例讨论，提出指导意见。

⑸ⅰ类切口手术和介入手术围手术期预防性抗生素一般选用非限制性抗生素，按照预防性用药原则使用。

3.医生的权威

(1)所有临床从业人员均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试。考试不合格者，无权开抗菌药。

⑵所有有开抗菌药物权利的注册临床医师均可无限制开抗菌药物。

第17项临床血液审核系统

(1)临床用血申请

1、严格掌握输血的适应症

(1) HB

(2)内科患者的血红蛋白为60-100克/升，外科患者的血红蛋白为70-100克/升，可根据患者的临床症状决定是否输血。

2.执行知情同意程序

(1)在决定输血治疗前，主治医师应向患者或其家属说明输血的目的、不良反应和血源性疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并签署《输血治疗知情同意书》，存入病历。

(2)如无家属在场，且患者昏迷，需要紧急输血治疗时，主治医师应将《输血治疗知情同意书》交由值班长或医务科签字认可，并记入病历。

3.用血敷

无论如何，都要填写《临床输血申请表》。由主治医师逐项填写，经主治医师以上签字认可后，连同受血者的血样送输血科进行血液制备。

(二)临床用血量的审批和权限

1.单次用血预计不超过800 ml，由主治医师以上在《临床用血申请表》上审核签字；

2、单次用血在800 ml ~ 1600 ml，由主治医师以上提出申请，上级医师签字，科室主任审批。

3、单次使用1600毫升以上的血液，由主治医师或以上人员提出申请，科室主任审核签字，报医务科审批备案。

4.急救用血由值班医生申请，在场职称最高的医生审核签字，并在病历中详细记录。

(三)取送标本和血液

必须由医务人员送输血标本，接收血液并检查签名，不得由患者或其家属送输血标本或接收血液。

(4)血液分配和接收

1、配血合格后，医务人员从输血科取血。双方必须共同核对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血检测结果、血袋号、血液品种、采血日期、有效期、储存条件和外观等。当它们是准确的时候，它们只有在一起签字后才能发行。

2.有下列情形之一的，不得发放血袋:

(1)标签损坏；

(2)血袋破损漏血；

(3)血液中有明显的凝块；

(4)血浆呈乳糜状或深灰色；

(5)血浆中有明显的气泡、絮状物或粗颗粒；

(6)不摇动时，血浆层与红细胞界面不清或界面出现溶血；

(7)红细胞层为紫红色；

(8)到期或其他需要验证的情况。

3、送血后不允许回血。

(5)输血前检查

1、两名医务人员核对交叉配血报告和血袋标签的内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，输血前是否准确。

2.两名医务人员将病历带到患者床边检查:患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型等。，并确认与血液分布报告一致。对于有意识的病人，检查他们的名字。对于昏迷患者或儿童，应经家属确认，然后使用符合标准的输血装置。

3、取回的血液应尽快使用，不得储存血液。给药前轻轻混合血袋中的成分，以避免剧烈休克。血液中不应添加其他药物。第一袋血抽干后，用静脉注射生理盐水冲洗输液器，再用下一袋血继续输液。

(6)在输血过程中，医务人员应密切观察是否有输血反应，如有异常应立即采取措施，并报告上级医生指导治疗，记录在病历中。同时，立即通知输血科，填写《输血不良反应报告表》，将剩余血液退回输血科保存，并将输血科每月统计情况报医务科备案。

(七)及时书写临床输血过程记录和输血后评价，存入病历。

第18项信息安全管理系统

(一)、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机操作系统正确使用计算机。严禁暴力使用计算机或故意破坏计算机硬件和软件。

2.未经许可，不得擅自拆卸和组装计算机硬件系统。如需拆装，通知信息部技术人员。

3、计算机软件的安装和卸载工作必须由信息部技术人员进行。

4、使用计算机必须由其法定授权人使用，不得擅自使用。

5.医院电脑仅限于医院内部工作。原则上是不允许上网的。因工作需要上网的，应以书面形式向医务处提出申请，经签字认可后，提交信息处查阅。连接到互联网的计算机必须安装正版防病毒软件。并保证杀毒软件的实时升级。

6.如果医院的任何部门发现或怀疑计算机病毒入侵，应立即断开网络，并通知信息技术人员进行处理。信息部采取措施予以清除，并报主管院领导备案。

7.医院电脑内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，医院电脑上尽量不使用来历不明的移动存储工具。