医保局 国家医保局成立了，意味着什么？

机构调整方案出台后，大家都有很多问题。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏专门写了这篇文章进行解读，重点是“给钱”。

给零花钱，每个家庭都不一样。有的人直接给孩子零花钱，有的人让孩子做家务赚钱，做什么付钱。也是阿姨给钱，感觉很不一样；而爸爸和妈妈给的，也有不同。

首先，付出的人变了，付出的方式也应该变了。想想源、内容、结构都往哪个方向走。再者，我也想提醒那些有暖心计划的人——他们有了一个好的开始，但要走好的路。

国务院的这一轮机构改革方案重新界定了政府、社会和市场的关系，重新界定了政府的职权范围。这是促进国家治理体系和治理能力现代化的积极探索。

国务院机构改革方案有两个具体的操作原则:

第一条是三中全会决定中明确提出的，即“一个部门原则上统筹一类事项，一个部门原则上负责一件事，避免多个行政部门，职责不清，推诿”。

第二项原则没有给出专门的书面表述，但在计划中明确规定的每个机构的职责中，部委没有被赋予制定改革计划和领导改革的职责。对于行业的改革，如果表达出来就是“协调推进”或者“整体推进”。这意味着这个机构改革方案致力于改变以往各部门设计自己的体制改革方案并领导改革的弊端，而是让超越部门利益的权威机构深度改变设计改革方案并领导改革。

医疗和医疗保障属于公共服务领域，目前服务提供者多为事业单位。十九大报告提出的深化事业单位改革的方向是推进政事分开和管理分开。党的十九届三中全会决定进一步明确，政府职能部门在完善公共服务管理体系时，要从单纯着眼于本行业公共事业的发展，转变为创造更加公平的机会和公正的环境，促进全社会利益机会和权利的平等，促进公共服务提供者和模式的多样化。推进非基本公共服务市场化改革，引入竞争机制，扩大服务购买。

行业主管部门偏袒自己的国有部门，歧视非国有部门，这是长期以来的诟病。人们经常用“裁判不能当领队”来形容管办分离改革的必要性。早在2007年，党的十七大就明确指出，公共服务必须与管理分开。

由于行政部门和下属机构的既得利益，这一改革一直难以实现。这一机构改革为有效推进这一拖延已久的改革提供了难得的机会。

今天主要说一下如何认识国家健康险局？

新成立的国家健康保险局有望成为打破多年来医疗改革僵局的关键。

不同于医疗卫生体制植根于传统计划体制，至今未实现实质性改革。1998年开始建立的社会保障制度本身就是作为市场经济体制的支撑体系建立并逐步完善的。在当时的体制安排中，社会保障管理和社会保障管理服务被作为一个单独的管理和经营框架。在人力和社会部门设立的医疗保险管理机构作为行政管理部门，承担政策制定和行业监管职能，工作人员为公务员；同时设立相对独立的医保中心，负责具体的医保经办业务，制定医保支付方式，承担支付职能，工作人员是事业编制身份。

然而，由于我国的制度特点，公立医院作为医疗服务的主要提供者，是具有行政垄断权的政府经营机构。如果医保中心是类似商业保险公司的社会机构，根本无法约束和平衡公立医院。这一点从商业保险公司和医药公司这两个国企甚至央企在面对公立医院时没有谈判能力就可以看得很清楚。所以实际上医保中心和医保行政部门并不能真正做到管与管分开，前者成为一个准行政部门，后者加持行政权。

行政医疗保险经办系统的一个显著特点是，“社会医疗保险”在很大程度上是名义上的，实际上已经不是医疗保险，而是退化为专门融资、专门划拨给公立医院作为后者运营资金的第二财政。

面对公立医院，医疗保险机构不是有自主选择权的买家。公立医疗机构自然具有定点医疗保险资格，不能协商取消甚至暂停一段时间。这和财政和公立医疗机构的关系一样，甚至不如财政灵活。

但是公立医疗机构在医保支付上没有选择。医疗保险实际支付金额不是严格按照所提供医疗服务的质量和数量确定，而是根据医疗保险筹资金额和兄弟单位规模确定；提供更多(更少)服务，支付更多(更少)的不是市场交易关系，而是筹集更多(更少)医保资金的准金融配置模式。至于医保中心年初确定医保支付金额，年末确定实际支付水平的方式，和财政局制定财务预算，最后确定实际拨付方式的方式差不多。

从实际工作人员的角度来看，目前的医保中心本质上是一个不设在财政局的金融机构，负责对公立医院进行专项拨款。从这一点来看，三明医改顺利将医保中心划归财政局管理，各方都能接受，公立医院也感受不到任何实质性的分歧，根源就在这里。

上述制度安排在过去二十年里是合理的。但这种情况只能是行政体制向社会治理机制的过渡形式，不是与市场经济体制相适应的医疗保险管理体制，也不符合十九大报告提出的建立共建、共治、共享的社会治理格局的要求。

根据国家治理现代化的要求，承担社会医疗保险服务公共服务职能的医疗保险机构具有查询、购买和服务监管三大职能。

所谓查询功能，是指医疗保险经办机构作为被保险人的代表，作为平等的市场主体，与医疗服务提供者和药品(耗材)供应商协商定价。这种询价不是长期以来被医疗机构诟病的强制性行政定价，导致医疗机构行为严重扭曲；也没有长期受到医药企业和医疗机构的批评，导致药品供需双方行为严重扭曲。

所谓采购职能，是指医疗保险经办机构作为被保险人的代表，作为平等市场的主体，与医生和医疗机构，以及药品和耗材企业，通过平等协商，在供需双方自愿的基础上，将约定的医疗机构以合同的形式纳入医疗保险合同服务机构，将接受合同条款(主要是价格条款)的药品和耗材纳入医疗保险目录。

所谓的监督职能不是行政监督职能，而是作为买方对医疗保险中包含的医疗服务进行的合同监督，或者更准确地说，买方自然有权监督供应商按照合同约定的条款提供服务。注意是对的，不是权力。

之所以称之为“社会”医疗保险而不是“政府”医疗保险，是因为非行政性的社会治理特征:共建、共治、共享，即十九大明确指出的社会治理新格局。

国家健康险局的成立，为医疗保险领域这种新格局的形成奠定了基础。

根据国务院机构改革方案，新成立的国家健康险局是国务院直属机构，是与其他医疗部门平行的专业部门。这为社会医疗保险“价值导向战略购买医疗保险”的功能奠定了制度基础。

根据该计划的提议，医疗保险局合并了两个主要职能:

一是将三大政府的医保管理职能和医疗救助职能整合为一个部门，从而结束长达五年的城乡居民医保一体化管理权部门之争。

三大社会医疗保险合并为一个机构进行管理，同时医疗保险和医疗救助工作相互衔接，三大医疗保险和医疗救助形成合力，为有效控制公立医院医疗费用不合理增长，建立未来全国统一的医疗保险制度奠定基础。

其次，整合了NDRC以前拥有的医疗药品定价功能、卫计委拥有的药品集中招标功能、医保拥有的医疗保险支付方式(标准)确定功能，统一为一个功能:组织制定和调整药品和医疗服务的价格和收费标准。

此前，这三个高度重叠的职能分散在三个部委，有历史原因，但不可避免地导致了扯皮和冲突，也导致了医药企业和医疗机构的严重行为扭曲。随着全民医疗保险制度的建立，医疗保险支付成为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源。事实上，医疗保险支付已经成为医疗药品的定价机制。将以前重叠的定价功能结合到医疗保险支付方式的确定中是大势所趋。新成立的医保局对这一权力的统一体现了这一趋势，符合“优化、协同、高效”的原则。

这一改革为最终实现“社会医疗保险的社会管理和治理”奠定了基础。离“建立全国统一的社会保险公共服务平台”又近了一步。

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资料来源:剑桥大学商业研究

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