m100s 2017年CLSI M100－S27主要更新内容解读

选自《中国检验医学杂志》，2017，40(4)

CLSI M100S是临床微生物药敏试验的重要指南之一，由临床微生物学家、临床专家和药学专家撰写，是临床微生物学家、临床医生和临床药师抵抗感染的参考指南之一。每年更新一次，每次更新的内容都经过了高质量的研究和多次专家的反复讨论。2017年更新内容总结如下[1】。

一.变化概述

(1)CLSI自2010年以来增加/修订的断点

粘菌素断裂点变化增大。

(2)自2015年以来，CLSI增加了流行病学数值

增加流行病学价值的新表格。

(3)药敏科报表

增加流行病学的价值。

(4)表格使用说明

结果报告的修订定义与CLSI敏感度测试文档库一致。

(五)用于检测抗菌药物敏感性和耐药性的常规、补充、筛选、替代和等效药物

添加可选的补充试验-改良碳青霉烯类灭活方法(mcim)。

(6)原文本表1A、1B和1C中测试和报告的推荐药物

表1A、1B和/或1C删除头孢呋辛(静脉注射)和吉西他滨；表1A删除诺氟沙星；葡萄球菌和肠球菌:将橄榄石和万古霉素移至检测/报告C组；流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌:环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星移至检测/报告B组；将复方磺胺移到试验/报告C组；澄清从脑脊液中分离出流感嗜血杆菌的结果报告；阐明嗜血杆菌引起呼吸道感染的治疗经验。

(七)原表2A至2j-2断点

将表2a-1、2b-1、2C、2D中的诺氟沙星移至o组检测/报告，增加尿路标本的报告注释；在表2a-1、2b-1和2h-2中添加头孢唑嗪-他唑巴坦的给药方案；在表2b-1和2b-2中加入粘菌素的剂量信息；在表2C、2D、2h-1、2h-2、4A和4B中，用薄层扩散法删除替万古霉素的断点。

1.肠杆菌科细菌(表2a-1):

澄清阿奇霉素的报告评论；澄清吉米沙星的报道评论；添加依诺沙星的报告注释；肠杆菌科细菌(沙门氏菌除外)中的萘啶酸和诺氟沙星转入检测/报告组O；添加对检测沙门氏菌对氟喹诺酮类药物敏感性或耐药性的首选试验的评论；删除沙门氏菌的萘啶酸断裂点；澄清对沙门菌环丙沙星敏感性试验中培氟沙星报告的评论。

2.流行病学临界值，ECV)肠杆菌科(表2a-1):

修改总评，在粘菌素中加入产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和鸟氨酸的ECV。

3.铜绿假单胞菌(表2B-1):

修改粘菌素的MIC断裂点；删除粘菌素纸扩散法的断点；删除多粘菌素B纸片扩散法的断裂点；将诺氟沙星移至试验/报告组o，并澄清报告。

4.不动杆菌(表2B-2):

澄清粘菌素报告。

5.其他非肠杆菌科革兰阴性杆菌(表2B-5):

删除粘菌素和多粘菌素B；取消加替沙星、罗沙星和氧氟沙星仅用于尿路感染的限制，UTI)；表2B-5中增加了诺氟沙星，用于检测/报告O组氟喹诺酮类药物，并增加了仅对尿路分离菌株的检测和报告的注释。

6.葡萄球菌(表2C):

阐述了用苯唑西林最低抑菌浓度法、头孢西丁最低抑菌浓度法或头孢西丁纸片法分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林耐药的报道。增加了澄清头孢西丁敏感CoNS(ludden葡萄球菌和假中间葡萄球菌)的报告；增加了尿路分离的依诺沙星报告；将诺氟沙星移至试验/报告组o。

7.肠球菌(表2D):

将诺氟沙星移至试验/报告组o。

8.流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌(表2E):

澄清脑脊液中分离出流感嗜血杆菌的报告；环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星移至试验/报告b组；将头孢呋辛(静脉注射)移至检测/报告C组；将复方磺胺移到试验/报告C组；将吉米沙星移至测试/报告O组。

9.淋病奈瑟菌:

淋球菌阿奇霉素的流行病学价值增加到表2f-2。

10.绿色链球菌(表2h-2):

澄清青霉素MIC值报告。

11.厌氧菌:

修订表2J-2(无氧ECV)。

12.肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和碳青霉烯酶不动杆菌检测:

修订表3B和3C的介绍，包括关于用微化学发光法从肠杆菌科细菌中检测可疑碳青霉烯酶的新信息(表3d)；增加了表3D(肠杆菌科细菌疑似碳青霉烯酶mCIM)及相关图表。

(8)原文中表4和表5的质量控制

详见M10027E。

(9)原文5G MIC问题解决指南

更新关于解决和纠正不同药物问题的附加信息。

(10)原文本中表6A中的溶剂和稀释剂:

加入美罗培南-瓦博贝克坦、纳菲霉素、培西甘和雷贝拉坦。

(Xi)原文中的表7A和8A

本文件增加了关于最低抑菌浓度稀释方案的新信息。

(12)原文中的附录和词汇表

附录A药敏试验中菌株鉴定及耐药性、介导性或不敏感性确认的建议:添加脆弱拟杆菌的建议。附录B天然耐药；附录B1肠杆菌科:删除摩根对四环素的天然耐药性。词汇表一(第一部分):增加了美罗培南-vaborbactam。词汇表一(第二部分):加纳菲霉素和培西甘。词汇表二:添加美罗培南-瓦博贝克坦、纳菲霉素、Pacifican。

二、具体更新内容

(一)断点并解释分类定义

1.折叠点:

最低抑菌浓度或抑菌圈直径用于定义菌株的敏感性、剂量依赖性敏感性、介导性、不敏感性和耐药性。药敏试验检测的MIC或抑菌圈直径以已建立的断点判读结果为依据；因为断点是基于体内外丰富的药理学和临床数据，所以它可以被认为是临床结果的有力指标；又称“临床断点”，见解释分类。

2.解释分类:

分类基于微生物特征、PK/PD参数和临床结果数据(如有)。通过药物敏感性试验检测的最小抑菌浓度或抑制区直径基于已建立的断点解释结果，参见断点。

灵敏度:MIC≤MIC法敏感断点和抑菌圈直径≥ K-B法敏感断点报为敏感。当使用推荐剂量治疗合适的感染部位时，通常可以达到有效的治疗浓度，表明临床有效。

敏感剂量依赖，SDD):分离菌株对药物的敏感性取决于剂量。当最低抑菌浓度或抑制区直径在SDD范围内时，为了实现有效的临床治疗，有必要采用比基于敏感断点的剂量更高的剂量(例如，增加剂量、增加给药频率或两者皆有)。应考虑最大允许剂量，因为较高剂量可尽可能覆盖SDD。药物说明书根据器官功能提供推荐剂量和调整剂量。SDD曾被列入抗菌药物中介的定义。然而，当中间结果被报告时，临床医生和微生物学家忽略或不能理解这样的结果。基于SDD的剂量高于基于敏感临界点的剂量，这一点得到了充分数据的证实。详见原文附录f。

介体:分离菌株抑菌圈的MIC或直径落在敏感断点和耐药断点之间的范围内，被报道为介体，通常能达到血液和组织的有效治疗水平，应答效率低于敏感菌株。这表明，当药物生理上集中在感染部位或当剂量高于常规剂量时，它们可以是临床有效的。这种分类还包括缓冲区，可以防止因结果和技术因素的小范围和失控解释而导致的重大错误，尤其是药理毒性窗口较窄的药物。

耐药性:分离菌株用MIC≥MIC法报告为耐药，抑菌圈直径≤ K-B法。常规给药方案不能抑制感染区细菌生长，或者证实MIC在耐药机制区，临床疗效不可靠。

非敏感性:由于没有或很少耐药菌株，只规定了敏感断点，分离菌株的MIC高于MIC敏感断点，抑制带直径小于K-B敏感断点。将分离的菌株解释为不敏感并不一定意味着该菌株具有耐药性机制。可能是这个菌株的MIC高于敏感断裂点，但缺乏耐药机制。可能是野生菌株，设定敏感断点后才出现。在描述细菌/药物介导和耐药性的分类时，不能使用“不敏感”一词。在“中介”或“耐药”分类中的分离株，可以称为“不不敏感”而不是“不敏感”。

3.ECV:

将微生物种群分为无耐药性或突变耐药性的野生型、有耐药性或突变耐药性的非野生型的最低抑菌浓度值或抑菌圈直径，并将ECV定义为野生型菌株的种群敏感性上限。

ECV解释分类:在抗菌药物(包括抗真菌药)的评价中，未获得耐药机制或敏感性未降低的菌株定义为野生型。在抗菌药物(包括抗真菌药)的评价中，被认为或已知获得耐药机制或敏感性降低的菌株被定义为非野生型。

在特定的细菌/抗菌药物组合中，ECV可能被列为“断点”或“临床断点”(见原表2a-2、2f-2和2j-2以及附录G)。ECV仅基于体外MIC分布，主要用于指示非野生型菌株的出现或进化，并非临床断裂点。因此，心电图的临床相关性还没有得到CLSI或任何监管机构的批准。相反，断点是基于最低抑菌浓度分布、药代动力学-药效学(PK-PD)数据和临床结果数据(如有)建立的(参见CLSI文件M23)。

(2)沙门氏菌对氟喹诺酮类药物敏感性或耐药性的检测

环丙沙星MIC试验是评价沙门氏菌对氟喹诺酮类药物敏感性或耐药性的首选方法，左氧氟沙星和氧氟沙星MIC试验也可检测氟喹诺酮类药物的敏感性或耐药性。若环丙沙星、左氧氟沙星或氧氟沙星的MIC试验或环丙沙星纸片扩散试验无法进行，可采用培氟沙星纸片扩散试验作为预测环丙沙星敏感性的替代试验。根据培氟沙星试验结果，有环丙沙星敏感或耐药的报道，培氟沙星不能检测到沙门菌对ACC(6′)-IB-Cr介导的氟喹诺酮类药物的耐药性，美国没有培氟沙星纸片。

没有一项试验能检测出沙门氏菌对所有氟喹诺酮类耐药机制引起的耐药性。

(3)粘菌素断裂点

产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和拉乌尔鸟氨酸，粘杆菌素的ECV值为野生型≤2毫克/升，非野生型≥ 4毫克/升；对于铜绿假单胞菌，粘杆菌素的断裂点为敏感性≤2 mg/L，耐药性≥4mg/L；粘蛋白(甲磺酸盐)通常被给予治疗铜绿假单胞菌的负荷剂量和最大推荐剂量，并与其他抗菌药物联合使用。多粘菌素B的断裂点为敏感性≤2 mg/L，耐药性≥8mg/L；对不动杆菌而言，粘菌素和多粘菌素B的断裂点为敏感性≤2 mg/L，耐药性≥4mg/L；粘蛋白(甲磺酸盐)通常被给予不动杆菌属细菌治疗的负荷剂量和最大推荐剂量，并与其他抗菌药物联合使用。多粘菌素B仅用于鲍曼不动杆菌复合体。

(4)葡萄球菌对苯唑西林的耐药性检测

对于金黄色葡萄球菌和CoNS，用头孢西丁MIC法或k-b法检测耐药性或用苯唑西林MIC≤4 mg/L报告苯唑西林耐药性；对于非表皮葡萄球菌CoNS，当苯唑西林的最低抑菌浓度在0.5至2毫克/升之间时，一些菌株缺乏mecA。如果mecA或pbps 2A (PBP2A)为阴性且头孢西丁敏感，应报告苯唑西林敏感。

MecA是苯唑西林的主要耐药机制，其他机制较少见。目前发现了一种新的耐药基因mecA类似物mecC。苯唑西林mic≥0.5mg/l的表皮葡萄球菌应报告苯唑西林耐药。携带mecC的菌株，头孢西丁和/或苯唑西林mic，通常在耐药范围内，通过检测mecA或PBP2a无法检测到mecC的耐药性。

除了在肉汤上使用阳离子调节的mueller-hind(cam HB)或在琼脂上使用mueller-hind(mha)之外，不能可靠地检测金黄色葡萄球菌的mecA介导的耐药性。使用诱导培养(例如，从头孢西丁抑菌圈外围取培养物，用5%CO2在血液上孵育，在琼脂(BMHA)或血平板上孵育24小时，以检测PBP2a或mecA。如果mecA为阴性，或PBP2a为阴性，或头孢西丁敏感，则苯唑西林报告为敏感。

(5)肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不动杆菌中碳青霉烯酶的检测

CLSI推荐的碳青霉烯酶检测方法有改良hodge试验(MHT)、碳青霉烯酶(Carba NP)和微碳酶(mCIM)等。每种方法的适用范围、优缺点见表1。

表1

碳青霉烯酶检测方法的比较

2017年，新的CLSI指南建议使用mCIM进行碳青霉烯酶检测，但不要求将mCIM作为常规方法。mCIM阳性菌株不需要改变碳青霉烯类药敏试验结果的解释，mCIM通常用于流行病学或感官控制目的。

mCIM测试步骤如下:(1)对于每个待检测的菌株，从培养过夜的血平板中取出一整圈细菌，并将其乳化在2 ml胰蛋白酶大豆(TSB)；(2)涡旋振荡10 ~ 15s；(3)在每根菌液管中加入10 μg美罗培南纸，保证整张纸浸入菌悬液中；(4)在(35±2)℃空下孵育4h±15分钟；(5)在TSB -美罗培南纸悬浮液孵育之后或之前，立即用营养肉汤或生理盐水制备大肠杆菌ATCC 25922 0.5麦克斯韦单位细菌悬浮液；(6)将大肠杆菌ATCC 25922按照纸扩散法的常规步骤接种在MHA平板上(见CLSI文献M02)。细菌悬液和MHA平板接种的每个步骤必须在15分钟内完成。接种板应干燥3 ~ 10分钟后，再贴上美罗培南纸。(7)用10 μl接种环从TSB -美罗培南纸悬液中取出美罗培南纸，取出过程中排出多余液体，粘贴在接种美罗培南敏感大肠杆菌ATCC 25922指示菌的MHA平板上；纸容量:100 mm MHA版可贴4张纸，150 mm MHA版可贴8张纸；(8)倒置平板，在(35±2)℃空下孵育18 ~ 24h；(9)孵育后，按常规纸片扩散法测量抑菌圈直径(见CLSI文件M02)。

mCIM试验的解释如下:(1)碳青霉烯酶阳性:抑菌圈直径6 ~ 15 mm或抑菌圈16 ~ 18 mm有菌落，若检测到该菌株产生的碳青霉烯酶，则文中的美罗培南会水解，对美罗培南敏感的大肠杆菌ATCC 25922无抑制作用或生长抑制有限。(2)碳青霉烯酶阴性:抑制带直径≥19 mm，如果被检测菌株不产生碳青霉烯酶，则文中的美罗培南不会水解，从而抑制对美罗培南敏感的大肠杆菌ATCC 25922的生长。(3)不确定:抑菌圈直径16 ~ 18 mm，碳青霉烯酶存在与否不确定。对于不确定的结果:检查测试菌株和大肠杆菌ATCC 25922指示菌株的纯度；美罗培南纸片按常规纸片扩散法进行质量控制(QC)，检查美罗培南纸片的完整性。MCIM；对试验菌株和质控菌株重复。如果反复试验仍不确定，可考虑检测碳青霉烯酶基因。一些美罗培南菌株可能在抑制区有菌落。如果抑制区直径≤18 mm，则应考虑碳青霉烯酶阳性结果。但如果抑制带直径≥19 mm，则结果不确定。(4)目前，CLSI只有标准的肠杆菌科细菌微生物指标。阳性:报告“检测到碳青霉烯酶”；阴性:“未检测到碳青霉烯酶”；不确定:报告“碳青霉烯酶是否存在不确定，打电话给实验室讨论”。

MCIM每日检测检出阳性和阴性质控菌株，ATCC肺炎克雷伯菌BAA-1705碳青霉烯酶阳性，ATCC肺炎克雷伯菌BAA-1706碳青霉烯酶阴性。此外，根据CLSI文件M02中常规纸片扩散法的质量控制程序，每天或每周进行美罗培南纸片质量控制和检测培养基，或对每次试验进行美罗培南纸片质量控制。

CLSI调查的菌株证实，mCIM检测KPC、NDM、VIM、IMP、IMI、SPM、SME和OXA碳青霉烯酶的灵敏度和特异性均在99%以上，未用于非肠杆菌科细菌和其他碳青霉烯酶。在CLSI的研究中，在9个已验证的位点中的4个发现了一株产OXA-232的肺炎克雷伯菌，为阴性。

如果实验室不使用新修订的碳青霉烯类最低抑菌浓度断裂点，当肠杆菌科亚胺培南或美罗培南的最低抑菌浓度为2 ~ 4 mg/L或厄他培南的最低抑菌浓度为2 mg/L，且怀疑有碳青霉烯酶时，应进行mCIM(或备选碳青霉烯酶确认试验)。MCIM阳性菌株报告了所有碳青霉烯类耐药性，无论最低抑菌浓度值如何。如果mCIM试验为阴性，则用M100-S20(2010年1月)中碳青霉烯类的MIC断裂点来解释碳青霉烯类的MIC。并非所有产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌都对mCIM呈阳性。