蒲城县卫生局 Change进行时：提升诊疗水平，建设渭北区域医疗中心——记胸痛中心建设项目蒲城县观摩会

2018年11月17日，“改变基层胸痛中心建设项目——走进浦城”县级观察会在陕西省浦城县医院成功召开。浦城县卫生局局长、卫生规划局党组书记贾明健致开幕词，浦城县医院院长薛主持会议。

陕西省人民医院的梁磊教授、清华大学玉泉医院的马国栋教授、浦城县医院党委书记孔令伍就胸痛患者的早期筛查、ACS患者的规范化药物治疗以及胸痛中心的建设经验等问题向与会专家做了精彩的发言。周边近百名代表对胸痛中心的建设和ACS患者的药物治疗有了更深入的了解。《门诊》杂志采访了浦城县人民医院书记孔令伍、浦城县医院急诊科主任高峰，分享了胸痛中心建设的经验及其对医院发展的影响。

孔令伍:结合五行打造胸痛中心

孔令伍书记在讲话中结合浦城县人民医院的实际情况，以建设胸痛中心的五大要素为切入点，介绍了浦城县胸痛中心建设过程中的经验。

第一个要素是建立规章制度。建立胸痛中心组织架构，制定胸痛中心相关岗位职责和各项管理制度；医院对胸痛中心的支持做出承诺，并在院内外设置胸痛中心的引导标志；出去请进来学习一下胸痛中心建设的经验；建立统一的时钟方案，完善数据库管理和系统。

二、急性胸痛患者的评价和治疗。为胸痛患者提供最快、准确的检查、及时的诊断、合理的治疗、多学科的讨论，并制定适合胸痛患者住院治疗的流程图。

第三个因素是胸痛中心前面的资源整合。整合资源开展胸痛中心区域合作，与上级医院和基层医院建立胸痛微信平台，签订治疗协议；模拟120和急诊科，提高应急能力和救治水平。

要素四，培训和教育。自上而下，对医院领导、中层领导、核心科室、医院工作人员、医疗助理、后勤管理人员进行胸痛中心培训；走进社区，举办健康讲座，普及健康知识和急救技能。

第五，持续改善胸痛中心。定期召开联席会议、质量分析会议和典型案例分析会议，督促各项制度的持续改进；为了使诊疗流程更加合理，根据医院实际情况对流程图进行了修正和改进；医院建立了大型质量控制体系，建立了医院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。浦城县人民医院将以更加精湛的技术、优秀的团队、完善的体系、优化的流程，努力打造标准版的胸痛中心。

梁磊:识别急性冠脉综合征患者并尽快开始他汀类药物治疗

梁磊教授在演讲中详细介绍了如何早期识别胸痛患者。指出急性胸痛是急诊医学中最常见的疾病之一，病因很多。急性冠状动脉综合征、主动脉夹层和急性肺栓塞三种急性致死性胸痛应尽早识别。

急性冠状动脉综合征(ACS)的典型临床表现为胸骨后疼痛，可辐射至颈肩、下颌、上腹或左前臂，表现为挤压、收缩、压迫或灼痛。NSTE-ACS心电图的典型特征是至少两个相邻导联的ST段压低≥0.1毫伏或T带改变，这是动态的。变异型心绞痛可表现为短暂的ST段抬高。STEMI心电图的典型表现为2导联或2导联以上的ST段后弓抬高；新的左束支传导阻滞也提示STEMI；；心电图显示缺血相关导联的高T波，提示STEMI超急性。心肌损伤标志物也是鉴别患者是否有心肌梗死的重要指标。

急性冠脉综合征患者早期高强度他汀类药物治疗策略的证据充分，诊断后应尽快开始强化他汀类药物治疗。胸痛中心质量评估指标还指出，对ACS患者进行24小时强化他汀类治疗的比例应大于75%(如阿托伐他汀40 mg-80 mg)。

马国栋:抓住他汀类药物的受益窗口

马国栋教授在讲话中指出，ACS是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂而形成血栓引起的心脏急性缺血综合征，是世界上发病率高、死亡率高的重要死亡原因之一。急性冠脉综合征后，导致斑块破裂的血管炎症、内皮功能障碍和凝血系统活性增加仍然存在，增加了急性冠脉综合征后临床事件的风险。

2016年ESC/EAS血脂异常管理指南更新进一步明确了ACS患者他汀类药物的使用标准，同时也推荐了ACS患者经皮冠状动脉介入治疗后的降脂治疗。对于没有禁忌症或他汀类药物不耐受的急性冠脉综合征患者，无论基线LDL-C水平如何，建议在入院后尽早开始或继续高剂量他汀类药物治疗，作为1A类建议。PL-ACS登记研究、OASIS登记研究、中国和平研究的结果均表明，发病后短期心血管事件复发率高，住院死亡风险高。

因此，2017年ESC STEMI指南建议，STEMI患者应尽快开始高强度他汀类药物治疗，并长期坚持(I，A)，并建议所有AMI患者使用他汀类药物，无论其胆固醇水平如何。MIRACL的研究还表明，对急性冠脉综合征患者进行早期强化阿托伐他汀治疗有利于更早降低心血管事件的风险。根据统计报告，ACS后一年是高危期，需要加强他汀类药物管理。阿托伐他汀在急性冠脉综合征患者中有足够的证据。2014年ACS共识指出，所有ACS患者入院后应立即开始强化他汀类药物治疗，出院后需要长期二级预防。对于ACS患者，应尽早长期使用他汀类药物。

◆门诊面试◆

门诊:胸痛中心建设对医院发展有什么影响？胸痛中心建设有什么宝贵经验？如何加强质量控制管理实现胸痛中心的可持续发展？

孔令伍书记:浦城县胸痛中心的建设使胸痛患者得到及时治疗，保护了全县人民的生命安全。同时，加强医学会建设，与上级医院签订区域合作协议，与基层医院签订治疗协议，并在周边乡镇配备救护车，形成治疗胸痛患者的网络，上下联动，提高了我院在区域内的影响力和我院的治疗水平。通过胸痛中心建设，推动了国家认证中风中心、县级创伤中心、危重新生儿治疗中心、危重孕产妇治疗中心的建设，极大提升了医院形象，展示了医院治疗水平，为区域医疗中心建设提供了保障。

在胸痛中心建设过程中，分配了一个强大的团队。建设之初，医院领导有计划地抽调精锐士兵，打破医院科室界限，组建胸痛中心联合团队，加强胸痛业务知识的培训学习，统一协调，及时沟通，为在最短时间内救治患者提供保障。其次，优化流程，设立胸痛中心标识，根据医院实际情况不断优化诊疗流程，为患者节省了宝贵的看病、化验、检查时间。最后硬件跟上。医院120配备监测除颤器、心电图仪、PCT检测器等快速诊断设备，识别各类心脏病、肺栓塞进行初步筛查，并配备120个药盒，让ACS患者第一时间获得双抗体、他汀类强化治疗。今年建立了导管室。目前已完成冠状动脉造影100余例，支架植入近100例。

质量控制体系作为胸痛中心的生命线，应在胸痛中心建设过程中不断完善。重点推动联席例会、质量分析会、案例分析讨论等。，并完善胸痛的鉴别诊断、溶栓治疗、远程会诊流程等的会诊合作机制。同时，我院建立了较大的质量控制体系，制定了医院的总体控制目标，建立了院级、职能科室、临床科室三级医疗质量管理体系，能够提高全体员工的素质，增强质量安全意识，加强科室和个人的自身质量管理，提高医院的综合服务质量。

门诊:胸痛中心建设需要注意哪些方面？胸痛中心的建设如何影响医院的急救水平？

高峰主任:胸痛中心的宗旨是快速诊断，及时治疗，减少死亡，避免浪费资源。胸痛中心建设的重点是缩短再灌注时间，提高患者的生活质量，因此需要患者和医院共同努力。患者对疾病缺乏认识，不能引起足够的重视，延缓病情发展。所以大量的院外公众教育和公众培训是非常重要的，让患者有一种看病的感觉，提高看病的意愿。其次，基层医院要有转运溶栓意识，重视培训，掌握最新的诊疗技术，完善院前急救网络，制定规范的住院治疗流程，节省患者等待时间，减少漏诊误诊和医疗纠正。

通过胸痛中心的建设，提高了急诊科的医疗安全性，加强了科室之间的合作，减少了漏诊和误诊的发生。并通过急诊科和心内科的合作，提高了医院的整体诊疗水平。预计到2030年，中国将有2200万心肌梗死患者。如果不尽快进行预防，会给家庭和社会带来严重的负担。因此，基层医院应加强胸痛中心建设，提高胸痛患者的诊疗意识，为健康中国的目标做出应有的贡献。

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