腰椎穿刺术 腰椎穿刺术

腰椎穿刺也叫腰大池穿刺。指用腰椎穿刺针从腰椎棘突间隙穿入腰大池检测脑脊液的技术操作。临床上常用于测量脑脊液压力。收集脑脊液进行常规、生化、免疫学和细胞学检查；了解椎管是否通畅；进行脊髓造影；椎管内注射药物和脑脊液置换治疗。好医生工作室普通内科吴

1腰椎穿刺的指征

(1)脑和脊髓感染性疾病，如日本脑炎、病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、化脓性、结核性、真菌性脑膜炎、颅内寄生虫等。，可通过脑脊液检查明确诊断，并可随访治疗效果。

(2)脑血管疾病:用于区分出血性和缺血性疾病。

(3)头痛、惊厥、肢体瘫痪等不明原因的颅内病变。(4)脑脊液中可发现脑或脊髓转移癌。

(5)脊髓病变:病变性质由脑脊液动态变化和常规生化检查确定。

(6)对比检查:空气体造影，椎管碘油造影。

(7)椎管内注射药物，随访疗效或进行脑脊液置换治疗。

2禁忌症

(1)穿刺部位有感染性病变或脊柱结核病变。

(2)如果颅内压高，一般不宜做腰椎穿刺，造成脑疝，导致死亡。

(3)出血性素质或全身性出血性疾病患者及接受抗凝治疗的患者不宜进行腰椎穿刺。

(4)后颅窝肿瘤，先天性小脑延髓疝，在枕骨大孔处形成压力锥，腰椎穿刺可降低脊髓腔内压力，小脑蚓部组织嵌入枕骨大孔形成脑疝。

(5)对于颅内感染形成脓肿的患者，腰椎穿刺会导致颅内压动态变化，可能导致脓肿塌陷，引起颅内感染扩散，病情加重。

(6)全身极度疲惫，或心肺功能严重不足。

3个方法步骤

(1)对于清醒患者，说明腰椎穿刺的目的和方法，消除紧张，取得配合，必要时术前应用镇静剂。

(2)患者一般采取侧卧位，背部与检查台呈90°垂直，头部在操作者左侧，低头曲颈，双手托住膝盖，使膝盖尽可能靠近腹部，脊柱向前弯曲，可以打开椎间隙进行进针。

(3)腰椎穿刺一般在腰椎间隙3-4处进行，穿刺点相当于髂前上嵴最高点与脊柱中线连线的交点。婴儿脊髓下端末端水平低，穿刺点应为腰椎4 ~ 5或骶1椎间隙。

(4)选择穿刺点后，常规对局部皮肤进行消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用0.25% ~ 0.5%利多卡因1 ~ 2 ml或1% ~ 2%汝卡因(后者需做过敏试验)在穿刺点进行皮内和皮下浸润麻醉，然后慢慢垂直入针至脊柱韧带，边吸气边注药，吸气时注意有无回血，避免后用左手固定穿刺点，右手扶腰穿刺。进针方向略偏向头部，即瞄准脊柱间隙，刺入皮肤。此时需要保持针体处于水平位置，针尖斜面与脊柱平行，穿刺针与背部横轴成90°垂直。慢慢进针。当针穿过棘上韧带、棘间韧带、硬脑膜时，有一种阻力突然消失的感觉空(成年人进针深度一般为4。儿童2 ~ 4 cm，但可能随年龄大小而变化，说明针已进入蛛网膜下腔，然后针的斜面转向头侧，针芯慢慢拔出，显示脑脊液流出。如果需要测量压力，连接压力管，让患者头部和四肢自然放松伸直，然后测量压力。这时可以看到压力管内的脑脊液柱在不断上升。当不再上升时，脑脊液液面随呼吸上下波动，此时读数为测得的压力值。拔下压力管，取脑脊液检查，根据需要将脑脊液放入几个试管中。

(5)手术结束后，将穿刺针芯插入针体内，然后一起拔出。用无菌纱布覆盖穿刺部位，轻轻按压以防出血，用胶带固定，并指导患者在枕头上躺4 ~ 6小时。如果能俯卧3小时，关闭穿刺孔会更有利。

4个应用点

(1)穿刺针应平直，不得有“死褶”；针体和针芯的型号要匹配；针尖要锋利，不能钩住；应根据患者的情况，适当选择穿刺针的类型和厚度。

(2)腰椎穿刺时，患者必须在侧卧位采取正确的体位，进针方向必须与背部横轴成90°，进针方向略朝向头侧，这是腰椎穿刺成功的重要环节。

(3)穿刺针进入蛛网膜下腔时，必须缓慢拔出针芯，以防颅内压出现意外升高，脑脊液迅速流出，针芯在慌乱中难以插入针体，造成脑脊液过度流失。

(4)如果颅内压过高，脑脊液喷出，迅速拔出穿刺针，防止脑脊液大量流失，造成脑疝。如果出现脑脊液过度流失，可酌情静脉滴注20%甘露醇1 ~ 2g/kg体重，防止脑疝危及生命。

(5)一般每次收集脑脊液2 ~ 5 ml，但不宜收集过多，以免腰椎穿刺后出现低颅内压反应。

(6)有时由于某些病理改变，脑脊液不能滴出。比如蛋白质含量过高，达到15g/L以上，或者脑脊液压力降低，可以用注射器轻轻抽吸。有时因为穿刺过深或过浅，无法获得脑脊液。插入针芯，轻推后拔出，观察有无脑脊液流出。如果还是没有脑脊液，慢慢抽出穿刺针几次，直到有脑脊液流出。

(7)如果穿刺失败，连续反复穿刺，穿刺孔数量会增加，可能会造成脑脊液漏，导致颅内压低，头痛恶心，应避免。

(8)如果穿刺针入针方向错误，如果要再次穿刺，必须先将针退回皮肤再入针，否则，针走“原路”就不会成功。

(9)穿刺时，针尖斜面应与纵韧带平行。因为所有的脊柱韧带都是头尾方向，如果针尖的斜面与韧带垂直，可能会切断韧带的纤维，使其失去正常的张力，引起腰痛；此外，穿刺孔不易闭合，脑脊液外渗，造成低颅内压头痛。

(10)如果脑脊液带血，不排除穿刺损伤，可用三管试验法鉴定。方法是取三个试管连续取脑脊液。如果是蛛网膜下腔出血等陈旧性出血，三个试管显示均匀的血性脑脊液。第一管是带血的，第二管是较浅的红色，第三管较浅甚至无色。另外，伴有穿刺伤出血，脑脊液颜色鲜红，很快形成血凝块。陈旧性出血，脑脊液颜色为暗红色，未形成血块。

(11)针插入或拔出时应插入针芯，因为没有针芯的穿刺针可能会将表皮小栓子带入蛛网膜下腔，几年后可能生长缓慢，发展为植入性表皮肿瘤。此外，无芯穿刺针拔出时可能会吸入一些神经根纤维，可能会引起疼痛。

(12)腰椎穿刺手术的全过程，包括所有物品和皮肤的消毒，都要严格按照无菌操作规程进行，否则任何一个环节都可能是腰椎穿刺感染的主要原因。此外，请不要向鞘内注射滑石粉、酒精、棉纤维和皮肤消毒剂，以免出现并发症。

(13)腰椎穿刺后头痛多为脑脊液过多所致。粗穿刺针或因穿刺不成功而反复穿刺导致脑脊液外渗渗漏，导致颅内压降低，三叉神经感觉支支配的脑膜和血管被牵拉移位。常伴有恶心、呕吐、卧位轻、站立重，多发生于腰椎穿刺后1 ~ 7天，持续数天。应卧床休息，静脉滴注5%葡萄糖、生理盐水1000 ~ 1500毫升，每天一次，同时多喝水，头痛就会消失。

5脑脊液检查正常值

正常脑脊液为无色透明液体。侧卧位腰椎穿刺的正常压力为80 ~ 180 mmH2O。白细胞数为(0 ~ 5) × 106/L (0 ~ 5 mm3)，6 ~ 10为极限状态，10以上为异常。蛋白质含量0.15 ~ 0.45 g/l，糖2.5 ~ 4.4 mmol/l，氯化物120 ~ 130 mmol/l。