北京爆炸 北京交大“12.26”爆炸事故调查—镁粉+磷酸+火花！违规作业酿惨剧！

2018年12月26日，北京交通大学市政与环境工程实验室发生爆炸并烧毁，造成3人死亡。

根据市委、市政府领导指示，依据《中华人民共和国突发事件应对法》等相关法律法规，市政府成立了由市应急管理局、市公安局、市教委、市人力资源和社会保障局、市总工会组成的事故调查组， 市消防队和海淀区政府，并邀请市纪委和市监察委员会参与事故调查和处理。

按照“科学严谨、遵纪守法、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组委托化工、爆炸、刑侦、火灾调查等领域的专家组进行了深入分析和反复论证，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，并对有关责任人员和单位提出了处理建议，现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

事故现场

事故现场位于北京交通大学东校区董娇2号楼。该建筑为砖混结构，中间两层为市政及环境工程实验室，东西三层为视听教室。环境实验室一层由西向东由模型室、综合实验室、微生物实验室、药物室、大型仪器平台组成；二层由西向东，有水质工程ⅱ、水质工程ⅰ、流体力学和环境监测实验室；一楼南侧有五个南行出入口；一、二层由东、西楼梯间相连；一楼模型室和综合实验室南墙外堆放9个集装箱。

项目情况

该事件项目是北京交通大学垃圾渗滤液废水处理横向科研项目，由北京交通大学创新科技中心和北京京华清远环保科技有限公司联合开发，旨在生产垃圾渗滤液硝化载体。该项目由北京交通大学土木工程与建筑学院市政与环境工程系教授李德生提出申请，经学校批准，由李德生实施。

2018年11月至12月，李德胜与北京京华清远环保科技有限公司签订技术合作协议；北京交通大学创新科技中心与北京京华清远环保科技有限公司签订销售合同，同意在15天内生产2立方米垃圾渗滤液硝化载体。北京京华清远环保科技有限公司根据与李德生的协议，从河南新乡京华镁业有限公司购买了30桶镁粉，并通过互联网购买了项目所需的搅拌机。李德胜从天津同心化工厂购买了6桶磷酸、6袋过硫酸钠等项目所需物资。

垃圾渗滤液硝化载体的生产过程分为两步:第一步，将镁粉和磷酸混合反应生成镁和磷酸镁的混合物；第二步，在镁和磷酸镁的混合物中加入镍粉和其他化学物质，生成果冻，将果冻制成圆形颗粒，然后干燥。

实验室和危险化学品管理

1.实验室管理

北京交通大学对校内实验室实行校、院、实验室三级管理。校一级的管理部门是国资部、保卫部、科技部；学校成立实验室安全工作领导小组，领导小组办公室设在国有资产处。事故发生的环境实验室属于北京交通大学土木建筑学院。学院级管理部门是土木建筑学院实验中心，日常管理是环境实验室。

2.危险化学品管理

北京交通大学保卫处是学校安全工作的主管部门，负责审批各高校危险化学品和易爆炸危险化学品的购买申请，以及实验室危险化学品的进口管理；国有资产管理部门负责监督实验室危险化学品和易爆炸危险化学品储存、收集和使用的安全管理；科技部门负责对涉及危险化学品和其他危险因素的科研项目进行风险评估；学院负责我实验室危险化学品、易爆炸危险化学品等危险化学品的购买、储存、使用和处置的日常管理。事发前，李德生在一楼模型室和综合实验室非法存放镁粉、磷酸、过硫酸钠等危险化学品，未按要求到学院登记。

事件发生后经核实，土木建筑学院科研注册的危险化学品现有存量为160.09升、30.23公斤，易爆炸的危险化学品未注册；本科教学注册的危险化学品有43.5升、8.68公斤，易爆炸的危险化学品不注册。

二、事故及救援情况

事故发生

2018年2-11月，李德生对垃圾渗滤液硝化载体进行了50多次试验。11月30日，事件项目使用的镁粉运至环境实验室，存放在综合实验室西北侧；12月14日磷酸和过硫酸钠运到环境实验室，存放在模型室东北侧。12月17日，搅拌机被运到环境实验室，放置在模型室北侧中间。

12月23日12时18分至17时23分，李德生带领刘某某、刘某某、胡等7名学生在模型室地板上搅拌镁粉和磷酸，未能达到实验目的。

12月24日14:09-18:22，李德生带领上述7名同学用搅拌机尝试将镁粉和磷酸混合，形成了镁和磷酸镁的混合物。由于搅拌机料斗中的镁粉粉尘在第一次搅拌过程中被提升出来，李德生安排学生用实验室工作服盖住搅拌机顶部活动盖板的缝隙。当天消耗了约3至4桶镁粉。

12月25日12时42分至18时02分，李德生带领6名学生将12月24日产生的混合物与其他化学成分混合，然后制成圆形颗粒，放在综合实验室的实验台上烘干。与此同时，两桶镁粉被运送到模型室。

12月26日上午9点，刘某某、刘某某、胡某某等6名学生按照李德生的安排陆续进入实验室，准备24日下午复诊。视频监控录像显示:当天9: 27: 45，刘某某、刘某某、胡某某走进一楼模特室；9: 33: 21，模特室出现强烈闪光；9点33分25分，模型室再次出现强烈闪光，伴随着大量火焰，随后视频监控中断。

事故发生后，爆炸和爆炸引起的燃烧对一楼模型室、综合实验室和二楼水质工程一、二实验室造成了破坏。其中一楼的样板间损坏最严重。放置在样板房外的集装箱都不同程度地着火了。

事故救援和处置

2018年12月26日9时33分，市消防总队119指挥中心接到北京交通大学东校区董娇2号楼爆炸火灾报警。警察说野外实验室有镁粉等物质，有人被困。接到报警后，119指挥中心动员了11个消防救援站、38台消防车和280多名指挥员和战士前往现场。

9点43分，西直门、双榆树消防站陆续到达。经过侦察，实验室发生爆炸，点燃室内物体。三名学生在现场失去联系，实验室储存了大量镁粉。现场指挥第一时间组织两个搜救队从东西两侧楼梯间出入口进入大楼搜救被困人员，并成立两个消防队设立防护阵地拦截实验室东西两侧蔓延的火势。9时50分，搜救队在模型室与综合实验室的连接门以东约1-2米处发现第一具尸体，并将其抬到西侧楼梯间。随后，第二具尸体相继在模型室中间被发现，第三具尸体在模型室与综合实验室的连接门以西约1m处被发现。

在救援过程中，储存在实验室的镁粉等化学物质不断爆炸。安全评估后，现场指挥部发布命令，疏散搜救队所有人员。同时，在实验室南北两侧设置4个防护位置，用沙子和压缩空风干泡沫灭火，冷却实验室内部，控制火势向外围二层蔓延。11时45分，在消除了再次点火和再次爆炸的危险后，救援人员进入大楼进行搜索和清理，抬出三具尸体并移交给医务部门，并使用沙子和压缩空风干泡沫清理现场的残火。18: 00，现场清理完毕，双榆树消防站留在现场看护，其他消防救援力量返回。

死者的情况

1.刘某会，男，28岁，山东人，2016年北京交通大学博士生，经北京市公安司法鉴定中心鉴定为烧死。

2.刘某一，女，30岁，河北人，2014年北京交通大学博士生，经北京市公安司法鉴定中心鉴定为烧死。

3.胡，女，24岁，山东人，2016年北京交通大学硕士研究生，经北京市公安司法鉴定中心鉴定为烧死。

三、事故原因分析

直接原因

1.人为故意因素的消除公安机关对涉案相关人员和各种矛盾进行了全面调查，走访了死者周围的亲友、老师和同学。结合事故现场调查，分析相关视频资料、尸检报告、爆炸和燃烧痕迹等。，人为纵火和爆炸案件的嫌疑人被排除。

2.确定爆炸中心。经调查，爆炸现场位于一楼模型室，东西长12.5米，南北宽8.5米，高3.9米。事故发生后，在模型室东北方向发现一台金属搅拌机，其料斗安装在金属框架上。搅拌机料斗顶部的活动盖板凸出，落在搅拌机东侧的地面上。出料口上方的料斗外壁有明显的溅料和燃烧痕迹。混合料斗顶部连接活动盖板和固定盖板的金属铰链被爆炸冲击波破坏。以上情况说明爆炸中心位于搅拌机处，爆炸首先发生在搅拌机的料斗内。

3.爆炸性物质分析

通过理论分析和实验验证，磷酸和镁粉的混合物会发生剧烈反应，释放出大量的氢气和热量。氢气是一种易燃易爆气体，爆炸极限范围为4%-76%，最小点火能量为0.02mJ，爆炸火焰温度超过1400℃。

由于搅拌反应时只有一部分镁粉参与反应，所以料斗中残留了大量的镁粉。镁粉是爆炸性金属粉尘，与点火源接触会爆炸，爆炸火焰温度超过2000℃。

根据样板房的视频监控视频，在9:33:21-25秒之间，房间内有两盏强光灯；第一道强光的颜色是白色，符合氢爆的特点；第二强光颜色为红色，符合镁粉的爆炸特性。综上所述，爆炸物质是混合器料斗中的氢气和镁粉。

4.点火源分析

经调查，料斗中的转轴盖板与转轴通过螺栓固定。搅拌机转轴转动时，转轴盖板与转轴同步转动，与固定转轴外壳接触，产生剧烈摩擦。运转一定时间后，转轴盖板上形成一个深槽，该槽形成的间隙会引起转轴盖板与转轴外壳的碰撞，摩擦碰撞产生的火花会导致混合器内氢气爆炸。

5.爆炸过程分析

搅拌过程中，在混合料斗的上部形成氢气、镁粉和空气体的气固两相混合区。在料斗的下部形成镁粉、磷酸镁和氧化镁的混合区。

转轴盖板与内胆摩擦碰撞产生的火花点燃料斗上部氢气和空气体的混合物并爆炸。爆炸冲击波的超压作用在搅拌机的上盖板上，造成活动盖板铰链断裂，向东飞出。同时冲击波将混合器上方空之间的混合器料斗内的镁粉包裹起来，形成镁粉尘云并爆炸。爆炸产生的冲击波和高温火焰在混合器周围迅速蔓延，点燃其他可燃物。

专家组对提取的物证、书证、证人证言、鉴定结论、检验记录和视频资料进行了系统分析和深入研究，结合爆炸燃烧模拟结果，确认事故的直接原因是:在镁粉和磷酸用搅拌机搅拌反应过程中， 料斗中产生的氢气在搅拌机转轴处被金属摩擦碰撞产生的火花点燃爆炸，进而导致镁粉粉尘云爆炸，导致周围镁粉和其他可燃物燃烧，导致现场三名学生烧死。

间接原因

违反规定进行实验和冒险作业；非法购买和非法储存危险化学品；实验室和科研项目安全管理不到位是此次事故的间接原因。

一是研究项目负责人违规，测试操作；非法购买和非法储存危险化学品；违反《北京交通大学实验室技术安全管理办法》等规定，未采取有效安全防护措施的；未告知考试危险，明知危险却冒险。事件实验室管理人员未执行校内实验室相关管理制度；未能有效履行实验室安全检查职责，未能有效制止事件项目负责人非法使用实验室，未非法存放危险化学品。

二是北京交通大学土木建筑学院对实验室安全工作不够重视；未发现非法购买或者非法储存爆炸危险化学品的行为；未对申报的横向科研项目进行风险评估；未按照学校要求开展实验室安全自查的；实验室主任空不在期间，未按要求安排实验室安全负责人，并进行必要的培训。土木建筑学院下属实验中心未按规定进行实验室安全检查，实验室储存的危险化学品基地不明确，提交不准确；对非法利用教学实验室进行实验的行为没有及时检查、有效制止和举报。

三是北京交通大学未能建立有效的实验室安全常态化监管机制；未发现科研项目负责人非法购买危险化学品并运往学校的；土木建筑学院危险化学品、爆炸性危险化学品的采购、储存、使用不明确，监管不到位的；实验室日常安全管理责任不到位，经检查未发现土木建筑学院相关违规行为；未对科研项目进行安全风险评估的；《教育部关于2017年实验室安全现场检查发现问题整改的通知》的相关要求尚未落实。

事故的性质

鉴于以上分析，事故调查组认定该事故为责任事故。

四.事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查和有关法律法规的规定，认定事故涉及的责任人和单位为事故责任人，并提出以下处理意见:

建议追究刑事责任

1.作为研究项目负责人，李德生非法使用教学实验室；非法使用未注册的校外设备；非法购买和非法储存危险化学品；违反《北京交通大学实验室技术安全管理办法》等规定，未采取有效安全防护措施的；参与垃圾渗滤液硝化载体生产的人员未被告知所用化学原料的比例和危险性，也未到现场指导学生生产，知道危险后仍冒险，因此对事故负有直接责任。公安机关应当立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.作为事件实验室的管理者，张琼没有执行《北京交通大学土木工程实验中心实验室安全管理标准》等实验室管理制度；未能有效履行实验室安全检查职责，未能有效制止李德生非法使用实验室，未能发现非法存放的危险化学品，对事故管理负直接责任。公安机关应当立案侦查，依法追究其刑事责任。

对人员和单位给予问责

1.曹，中共党员，现任北京交通大学党委书记。他对安全校园的建设重视不够，对实验室安全没有落实“党政责任”，专业研究实验室缺乏安全性，对师生缺乏安全教育和培训。他的管理松而软，不同层次的传递压力不够。他对事故和严重影响负有重要的领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条，对他进行了训诫和问责。

2.宁滨，中共党员，现任北京交通大学党委副书记兼校长。作为学校实验室安全工作领导小组的组长，对教育部相关决策安排的落实、监督和检查不到位；教育部2017年实验室安全现场检查中发现的问题未督促整改，未召开校长办公会议专题研究部署。整改不细致，没有继续深化，整改问题拖延；2018年10月，学校成立实验室安全领导小组后，没有主持研究实验室安全工作的会议；对学校实验室安全管理制度执行情况的监督检查不够，学校三级联动实验室安全管理制度不到位，对事故及其严重影响负有重要领导责任。根据《中华人民共和国高等教育法》第四十一条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，给予警告处分。

3.关忠良，中共党员，现任北京交通大学党委常委、副校长。作为学校实验室安全领导小组副组长，协助负责实验室安全管理的校长，负责国有资产管理，联系土木建筑学院。对建设安全校园的重视不够。教育部相关决策部署落实、监督检查不到位，教育部2017年实验室安全现场检查发现的问题不到位；未能有效建立规范的监管机制，层层传递压力不足，实验室安全责任制落实不到位，实验室安全管理体系监管预警不足，未能及时堵塞管理漏洞；对于一些单位来说，如非法使用实验室，擅自购买、储存和使用易爆炸危险化学品等。，他们是玩忽职守，对事故的发生及其造成的严重影响负有主要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，给予记过处分。

4.杨沛飞，中共党员，现任北京交通大学国有资产司司长。他对学校实验室储存和使用的危险化学品和爆炸危险品未进行监管，对学校实际储存的危险化学品也不清楚。他在日常管理中发现土木工程学院实验室管理存在问题，跟踪整改力度不够，未能落实制度。他对事故和严重影响负有主要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，给予记过处分。

5.现任北京交通大学科学技术部主任的陶静并没有针对科研项目提前完善安全风险评估体系，也没有在李德生进行过任何横向科研项目的安全风险评估。他在不知情的情况下批准立项，对事故的发生和严重影响负主要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，给予记过处分。

6.丁，中共党员，现任北京交通大学安保部部长。未履行危险化学品和易爆炸危险化学品监督检查职责，未及时发现和阻止镁粉、磷酸等物品进入学校，对事故及其严重影响负主要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，给予记过处分。

7.马强，中共党员，现任北京交通大学土木建筑学院党委书记。作为学院实验室安全工作的第一责任人，对实验室安全工作重视不够，没有组织领导，没有落实学校实验室安全的相关规定。他对事故及其严重影响负有主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第121条，他在党内受到严重警告。

8.张定利，中共党员，现任北京交通大学土木工程与建筑学院院长。他对实验室安全重视不够，没有组织领导，没有落实学校实验室安全的相关规定。他对事故及其严重影响负有主要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，给予记过处分。

9.现任北京交通大学土木工程与建筑学院副院长陈丽红作为实验室安全工作领导小组组长，分管学院实验室安全工作，严重失职。既不向学院院长和党委书记汇报，也不组织检查。李德生未对横向科研项目进行安全风险评估和安全状况评估，对实验室和实验中心的所有检查流于形式，对事故和事故造成严重影响，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，给予降级处分；根据学校有关规定，按程序免去其行政职务。

10.周昌东，中共党员，现任北京交通大学土木建筑学院实验中心主任。未按学院要求进行安全检查，不了解环境实验室危险化学品的储存和使用情况；实行实验室安全日常检查制度流于形式，未能通过检查发现安全隐患；前实验室主任出国后，未及时要求学院任命代理主任，导致环境实验室安全负责人空长期短缺；未明确责任，未对实验室临时负责人员进行安全培训，对事故及其严重影响负主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，给予降级处分。

11.现任北京交通大学土木工程与建筑学院实验中心副主任陈未按要求到现场对学院实验室进行安全自检，未及时发现环境实验室储存和使用危险化学品的安全隐患，未按要求落实实验室日常检查制度，对事故及其严重影响负主要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，给予降级处分。

12.姚红，中共党员，现任北京交通大学土木工程与建筑学院市政与环境工程系系主任。对李德生的管理有所疏忽，对自己私用危险方法检测储存危险化学品的行为不清楚、不了解；当发现李德胜非法使用本科教学实验室，堆放大量不明物品时，他只要求李德胜清理，没有进行现场检查，没有询问存放物品的性质，没有及时向学院报告，对事故及其严重影响负主要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，给予降级处分。

13.北京交通大学土木建筑学院党委对自己实验室的安全工作重视不够，没有落实学校的各项规定。未能观察和控制学院教师李德生非法使用实验室、储存和使用爆炸性危险化学品等问题，对事故及其严重影响负全面领导责任。根据教育部党组《中国共产党问责条例实施办法》第十五条，对北京交通大学土木建筑学院党委进行问责，责令整改，并在全校范围内进行通报。

此外，北京京华清远环保科技有限公司等相关企业在采购、运输危险化学品过程中发现的违法线索，由公安机关和交通运输部门另行立案处理。

动词 （verb的缩写）事故整改及预防措施建议

北京交通大学必须牢固树立安全红线意识，深刻吸取此次事故教训，全面排查各类安全隐患和安全管理薄弱环节，加强实验室、科研项目和危险化学品的监督检查，采取有针对性的整改措施，努力解决目前的突出问题。

一是全方位加强实验室安全管理。完善实验室管理制度，实现分类管理，加大实验室基础设施投入；明确各实验室的范围、人员和审批权限，严格执行实验室使用登记的相关制度；根据实验室安全管理的实际情况，应指派具有相应专业能力和工作经验的人员负责实验室安全管理。

二是加强科研项目全过程的安全管理。完善学校科研项目安全管理措施，建立完整的科研项目安全风险评估体系，对科研项目涉及的安全内容进行实质性审核；对科研项目所需的危险化学品、仪器设备和试验场地进行记录和审核，并采取必要的安全防护措施。

第三，全面覆盖和控制危险化学品。建立危险化学品全过程集中统一管理平台，加强危险化学品采购、运输、储存和使用管理；严格控制校内运输环节，坚决杜绝不合格危险品运输车辆进入校园；设立符合安全条件的危险化学品储存场所，建立危险化学品集中使用制度，严肃查处非法储存危险化学品行为；开展有针对性的危险化学品安全培训和应急演练。

北京高校应吸取事故教训，举一反三，认真执行北京市普通高校实验室危险化学品安全管理标准，切实履行安全管理主体责任，全面开展实验室安全隐患排查整改，明确实验室安全管理工作规则，进一步完善和完善安全管理体系，加强人员培训，明确安全管理职责，严格落实各项安全管理措施，坚决防止此类事故发生。

涉及学校实验室危险化学品安全管理的教育等有关部门和地方政府，应当按照工作职责，督促落实学校使用的危险化学品安全管理主体责任，继续开展学校实验室危险化学品安全专项整治，查明危险化学品基地，加强对学校实验室涉及的危险化学品、易爆炸危险化学品的采购、运输、储存、使用、储存和处置的监管，将学校实验室危险化学品安全管理纳入安全校园建设。