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缙云记者段威

9月14日，缙云新闻记者从天津市人力资源和社会保障局了解到，在居民基本医疗保险方面，本市居民实现了“参加一保四保”的待遇结构，即居民医疗保险参保人员可同时享受“基本医疗保险、居民大病、居民生育、意外伤害”四项保险待遇。

为了让参保人员对居民基本医疗保险有更多的了解，记者特意整理了11种相关问题作为参考。

一、保险范围

学生和儿童。包括在本市各级学校和幼儿园就读的学生和儿童；具有本市户籍或者本市公安部门出具的有效居留证件的其他学生和儿童。失业的城乡居民。包括本市户籍的成年居民和持有本市公安部门核发的有效居住证的失业人员。参加本市职工基本医疗保险，并在劳动关系终止或解除或失业救济金期满后三个月内。

二、筹资标准

居民基本医疗保险分为四个保险支付等级

居民生育保险、居民大病保险和意外伤害附加保险不缴费，按照规定标准从居民基本医疗保险或居民基本医疗保险基金的政府补助资金中拨付和筹集。

第三，登记付款

保险支付期限

每年9月1日至12月31日，为下一年度的保险赔付期，逾期不予受理。

新生儿自出生之日起可随时到当地街道镇劳动服务中心办理当年参保缴费手续。

注册渠道

1.市社保中心。民政、残联、老干部等部门负责各类特殊身份人员的登记工作。

2.社会保障分中心。负责在校学生、托幼机构儿童、敬老院、儿童福利院、社会福利院等福利机构人员、与用人单位解除或者终止劳动合同后或者领取失业救济金后三个月内的人员的招生工作。

3 .乡镇劳动服务中心。负责失业人员入户、行政村参与，并持有公安部门出具的有效居留证件。

支付方式

1.银行柜台付款。被保险人可凭《社会保险综合业务处理表》到柜台办理缴费的银行任意网点缴费。

2.网上支付。参保人员可登录农业银行、中国银行、建设银行、招商银行、浦发银行的网银或手机银行APP，进入社保支付界面，根据提示输入相关信息，核实后根据提示完成支付。

3.自助终端支付。参保人员可将农业银行、中国银行、中国建设银行、上海浦东发展银行的借记卡拿到相应银行的自助终端，进入社保缴费界面，根据提示输入相关信息，核实后根据提示完成缴费。

4.天津人保APP付费。“天津人保”手机APP正式开通居民医保缴费功能。居民可以通过手机APP注册验证、在线支付、查询。手机支付支持支付宝、微信、银联，可以自己支付，也可以别人支付。

第四，治疗享受期

居民医疗保险

治疗期为次年1月1日至12月31日。未参加当年居民医疗保险新入学和入托的子女，从当年9月1日至12月31日享受当年医疗保险待遇，从次年1月1日至12月31日享受次年医疗保险待遇。

新生婴儿应当自出生之日起90日内办理当年参保缴费手续，自出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；90天后，办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年居民医保待遇。终止、解除劳动关系或领取失业救济金三个月内继续参加居民医疗保险的，自参保缴费次日起享受年度居民医疗保险待遇。

生育保险和居民大病保险

居民基本医疗保险。

意外伤害附加保险

由学校投保的学生和儿童，意外伤害附加保险待遇的享受期限为当年9月至次年8月。其他参保人员享受待遇期限为次年1月至12月。

V.治疗标准

基本医疗保险

1.住院治疗

注:2019年居民医保参保人员在三级医院住院，报销比例根据学生子女档案和成年居民高、中、低年级分别调整为70%、70%、65%和60%。

2.门诊特定疾病

3.门诊断

注:2018年居民基本医疗保险门诊会诊最高支付限额由3000元提高到3500元。此外:

居民病情严重

一年内，参保人患病住院。基本医疗保险报销后，2万元以上30万元以下的医疗费用由政策范围内的个人承担，纳入居民大病保险覆盖范围。

居民的出生

意外伤害

1.意外就医。参保人员发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%；6000元以上住院医疗费用报销比例为80%；最高支付限额为35万元。

2.意外残疾。身体残疾是意外造成的，根据具体情况给予一次性补助。具体标准是，伤残等级认定为四级的，补助2万元；伤残等级为三级的，补助25000元；伤残等级为二级的，补助3万元；伤残等级为一级的，补助3.5万元。

3.意外死亡。被保险人因意外伤害死亡的，应当按照规定的标准向其法定继承人一次性支付赔偿金。

不及物动词报销管理

通过联网直接报销

1.参保人员应当有基本医疗保险和大病保险医疗费用，并实行网上信用卡结算和即时报销。医疗救助对象按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，实现“一站式”报销。

2.已怀孕的参保人员到基层指定服务机构办理网上怀孕登记后，发生的生育医疗费用通过网上信用卡报销。

提前还款

1 .居民基本医疗保险和大病保险

参保人员发生的垫付医疗费用应与居民基本医疗保险和大病保险一并申报。受理申请的期限至次年3月31日。

接受审计

以行政村、家庭为单位的参保人员，持相关材料向参保地所在镇街道劳动服务中心申报；学校、托幼机构、福利机构参保的，由区学生医疗保险服务中心或福利机构负责统一收集相关文件资料，上报区社保分中心。

费用报销

医疗费报销原则上实行社会化。医保经办机构会通过支付代理人的银行将审核后的报销金额转入个人社保卡账户。对于尚未领取社保卡的参保人员，在首次申请申报垫付医疗费用时，应到当地街道镇劳动服务中心或医疗保险经办机构开立结算账户。

2.居民生育保险

未办理怀孕网上登记的，参保人员应在申报医疗费用的同时补办出生登记手续。街道镇劳动服务中心或区学生医疗保险服务中心负责受理补办材料，领取后提交社保经办机构，并完成登记手续。报销流程是指居民基本医疗保险。

3.意外伤害附加保险

承保商业保险机构的服务领域

学生和儿童意外伤害的报告和理赔服务由中国人寿保险股份有限公司天津分公司、中国人民保险股份有限公司天津分公司和阳光人寿保险股份有限公司天津分公司承担。详情请致电4006596193。

成年居民意外伤害的报告和理赔服务由中国人民健康保险股份有限公司天津分公司和光大人寿保险股份有限公司承担，详情请致电4006596196。

职工意外伤害报告和理赔服务由中国人寿保险股份有限公司天津分公司和泰康人寿保险股份有限公司天津分公司承担。详情请致电4006114196。

报案

如遇意外伤害或伤残，应在5日内拨打服务电话或前往受理网报案；被保险人发生意外身故，法定继承人或相关人员应在48小时内完成报告。

声明

被保险人终止治疗或意外身故后，被保险人或法定继承人应及时持相关材料到服务网点申报意外伤害赔付。

被保险人遭受意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃意外伤害赔付要求。

理赔

被保险人或法定继承人提交申请材料后，委托保险公司对意外伤害赔偿范围进行审核，在20个工作日内完成基金赔偿工作；对于需要调查取证的复杂情况，基金补偿工作应在35个工作日内完成。不属于意外险赔付范围的，应当在审核完毕后三个工作日内向被保险人或者法定继承人发出不理赔通知书。

同时治疗损伤

被保险人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害附加保险支付，疾病医疗费用按照基本医疗保险的有关规定支付。其中，如果确诊癫痫、精神病、病理性骨折或中风等四种突发性疾病造成身体伤害，所发生的医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

异地意外伤害赔偿

参保人员异地发生的意外伤害医疗费用，按照我市参保人员异地就医管理的有关规定执行。

待遇趋同

原商业保险机构将继续支付2018年5月1日前的意外伤害、意外伤残、意外死亡理赔等医疗费用。

2018年5月1日以后发生的意外伤害医疗费用、意外伤残和意外死亡理赔，由相应的承保商业保险机构按规定支付。

2018年5月1日前发生的意外伤害，需要继续治疗的，由承保商业保险机构在医疗时按规定支付。意外伤残或意外死亡保险由承保商业保险机构在意外伤害发生时支付。

七、异地住院直接结算

适用范围

异地长期居民、异地居住的学生和儿童、异地调入的医务人员，经登记备案后，可享受异地发生的医疗费用直接结算。

登记

参保人员可通过医保经办机构窗口、“金一宝”手机APP、电话传真等渠道办理异地就医直接结算和备案，并在就医所在市或省直接备案。持社保卡直接到备案地定点医疗机构就医结算，参保人无需到医疗地办理任何盖章手续。

医疗结算

直接异地落户就医的参保人员，出院时只需支付本应由个人承担的医疗费用，其余由社保机构通过国家平台落户。

报销待遇

参保人员异地就医、住院直接通过互联网结算医疗费用，报销范围按就医地相关规定执行。长期异地居住的居民和异地居住的学生、儿童，报销比例按本市有关规定执行；转入医疗机构的，个人发生的医疗费用比例提高5个百分点。

八、异地医疗报销

适用范围

异地长期居民、异地学生、儿童，以及异地未直接落户的医疗费用；异地长期居民、异地学生和儿童门诊及门诊医疗费用；临时医务人员的急救和抢救医疗费用。

登记

异地长期居民、异地学生、儿童需到参保地医疗保险经办机构办理异地医疗垫付登记手续，在居住地选择一到四家定点服务机构，无需封存医疗场所。具有转诊资格的医疗机构应当出具转诊意见，并办理转诊手续。

患有门诊特定疾病的，按规定到本市有资质的医疗机构就诊，办理门挂号手续；也可以由异地最高级别医疗机构选择，凭相关材料，到参保地社保机构办理。

医疗结算

参保人员异地就医提前报销需持相关材料向保险代理机构申报，并实行“一站式”服务和“一单制”。

报销待遇

异地预交的住院、门诊、医疗费用，报销范围按本市有关规定执行。

异地长期居住、异地居住的学生和儿童，以及临时急诊就医的，报销比例按本市有关规定执行；转入医疗机构的，个人发生的医疗费用比例提高5个百分点；到异地二级或三级定点医疗机构就医，个人自给比例提高10个百分点；自行到其他医疗机构就医的，医疗保险基金不予报销。

九、家庭医生签合同

从合同签订后的次月起，被保险人可享受以下优惠待遇:

提高门诊医疗保险待遇。在签约基层医疗机构中，刷卡就医和门诊报销结算的医疗费用比例从50%提高到55%。

增加门诊报销金额。签约居民门诊最高支付限额从3500元提高到3700元。

支持医学协会内部检查的共享。参保人员在签约的基层医疗机构住院。因诊疗需要，家庭医生检查的医疗费用，转诊到与该机构建立医疗协会的二级、三级定点医疗机构，计入签约医疗机构住院费用报销。

X.社会保障卡申请表

社保卡以即时发卡形式申请，当日受理，次日领取。办理社保卡时，必须持原有效身份证、户口簿或护照到就近的街道劳动服务中心办理，选择即时制证服务银行网点。本人或法定代表人核实无误后，在申请表上签字确认，并交付制作费5元/张。申请人领取社保卡时必须持有有效身份证件，并当场办理金融功能激活手续。

社保卡丢失或损坏的，被保险人应先到服务银行办理挂失手续，并通过服务银行的“挂失通知书”、镇街劳动服务中心、选定的服务银行网点，或通过“天津人保APP”和人保网个人网厅，以任何方式办理换卡手续。

十一、办理社会保障卡的网点

截至目前，天津市人力资源开发促进中心600多家服务网点、各街道镇劳动服务中心、14家支持即时发卡的合作银行均可办理申请手续。合作银行包括:中国银行、中国工商银行、农业银行、中国建设银行、中信银行、招商银行、民生银行、浦发银行、渤海银行、农村商业银行等。详细网点名称和地址可在市人力资源和社会保障局官网或拨打12333和各服务银行客服电话查询。

特别说明:有关政策的详情和调整，可拨打12333免费咨询，或登录天津市人力资源和社会保障网或天津市医疗保险信用网。

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