骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征的识别与处理

骨筋膜室综合征是创伤骨科最严重的临床表现，非常难以处理，被称为骨折后的冷血杀手。对患者也有很大影响，严重影响其预后和生活质量。骨筋膜室综合征的临床表现可在创伤后30分钟内出现，表现为“5P”征:感觉异常，被动牵引疼痛，皮肤苍白，瘫痪，无脉搏。本期我们将详细讲解骨筋膜室综合征的诊断和治疗策略，值得学习和借鉴！

一个

定义

骨筋膜室综合征（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。

二

病因

解剖学因素:壁坚韧且无弹性

1.筋膜室内内容物的体积急剧增加

2.筋膜室容积急剧减少

3.慢性筋膜室综合征:可见于新兵和运动员(前房功能丧失，运动后发作，休息后缓解)

三

病理

缺血-水肿-缺血的恶性循环

根据缺血程度的不同，可分为:

濒临缺血性肌挛缩(早期)缺血性肌挛缩坏疽

濒临缺血性肌肉挛缩

在严重缺血早期，经过积极治疗，及时恢复血供，可能不会出现或仅有少量肌肉坏死。不影响肢体功能。

缺血性肌肉挛缩

短时间或严重程度的不完全缺血，恢复血供后，大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩形成特殊畸形，严重影响患肢功能。例如爪形的手和爪形的脚

坏疽

广泛而长期的完全缺血，大量的肌肉坏疽，无法修复，如果大量毒素进入血液循环，还会导致休克性心律失常和急性肾功能衰竭。经常需要截肢。

早期血流尚未完全阻断，大量血浆和液体渗出毛细血管，可能导致低血压和休克。大量肌肉组织坏死会释放大量肌球蛋白和钾离子，导致毒血症和代谢性酸中毒。

在酸中毒的情况下，肌球蛋白容易沉积在远端肾小管，导致肾衰竭。此外，低血压使肾小管缺氧，使肾功能衰竭更加严重。酸中毒、高钾血症和低血压会影响心脏功能并引起心律失常。(挤压综合征)

可在释放室内压力前出现，减压后可加重。

四

临床表现

早期临床表现以局部为主，全身症状仅在肌肉缺血持续时间较长、出现广泛坏死时出现。如体温升高，脉率增高，血压降低，血液中白细胞增多，红细胞沉降率加快，尿中肌球蛋白增多等。

1.疼痛:

为本征最早期的症状持续性剧烈疼痛，且进行性加剧是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。至晚期缺血严重可无疼痛

2.手指或脚趾处于屈曲状态，肌肉力量减弱。被动的手指或脚趾伸展会引起剧烈疼痛，这是肌肉缺血的早期表现。

3.患房表面皮肤微红，温度稍高，肿胀，压痛严重，触诊可增加室内紧张度。

4.远端脉搏和毛细血管充盈时间正常。

肢体远侧动脉搏动存在，并不是安全的指标

随着缺血的加重，发展为缺血、肌肉挛缩、坏疽，可出现5 P征:

Painless 疼痛转为无痛Pallor 苍白或紫绀、大理石花纹Paresthesia 感觉异常Paralysis 肌肉瘫痪Pulselessness 无脉

五

诊断

骨筋膜室综合征诊断的金标准:测量室内组织压力

Whiteside法:简单有效

骨筋膜室内压力:

标准

10-30 mmhg-增加

30 ~ 40毫米汞柱-明显增加

这被认为是骨筋膜室综合征即将发生

>。比动脉舒张压低30/ 10-30毫米汞柱-明确诊断

组织液压测量仪/近红外光谱/肌内氧分压和腓深神经反应电位。

胫骨前间隙的无创压力测量:不需要任何设备

动脉搏动触及趾长伸肌腱和胫骨前肌腱之间。听诊器放在这个位置。病人平躺，患肢尽量抬高，慢慢放低。闻到动脉搏动声后，继续缓慢降低，直至声音消失。测量声音消失平面到肱动脉平面的高度(h)，然后测量肘窝血压。

胫骨前间隙压力=肱动脉舒张压-0.8 * h

许多研究指出，隔膜中的压力很少高到足以阻断主动脉的血流，压力往往低于舒张压。因此，应避免动脉搏动的存在作为诊断骨筋膜室综合征严重程度的指征。否则，可能会因动脉损伤和血栓形成而截肢，最后因肌肉坏死而截肢。

如果不能触及动脉搏动往往是动脉损伤的结果而不是隔膜内压升高，最好通过动脉造影明确诊断。

六

处理

一旦确认这一症状，应立即切开筋膜并减压。早期完整的筋膜切开减压是预防肌肉神经缺血性坏死的唯一有效方法。

筋膜切开减压的适应症:

血压正常 ， 有明确临床表现 ， 筋膜间室压力超过30mmHg ， 组织受压 迫时间不清楚或推测超过8小时的病 人；不合作或昏迷病人。筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压 病人 。总的原则是，如果有怀疑，就应该开放 筋膜间室。如果事后证明筋膜切开术是不必 要的，添一条伤疤是其唯一后果，但如果应 该行筋膜切开术而未施行时，将可能发生肌 肉功能丧失或更坏的后果 。

筋膜切开术的常见部位

切口从肱二头肌膜内侧开始，斜过肘部横条，远至手掌，以打开腕管。注意切口与手腕横条成直角。

小腿腘绳肌室切开减压；

外侧切口沿前、外骨筋膜室中间间隙，肌肉间隙前后切筋膜1cm，注意保护腓浅神经。

减少换药，严格无菌原则

4日后延期缝合7－8日二期缝合、植皮10-12日可重复一次

中期:

伤后3－4周肌肉康复训练神经松解

后期:

伤后6个月矫正畸形恢复肌肉动力恢复神经功能

甘露醇的应用

应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血--再灌注损伤。应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。

使用甘露醇时应注意以下问题:

①早期使用，最多不超过10h；

②明确诊断为重大血管损伤和严重软组织损伤者，不要求；

③密切观察病情变化。无效表现为疼痛肿胀不减轻，尿量不增加；

④与654-2有协同作用。

⑤筋膜减压时及减压后使用甘露醇可预防或减少并发症。

应用低分子右旋糖酐可增加血浆胶体渗透压，增加血流量，降低外周循环阻力，改善微循环。

罂粟碱可以扩张血管，改善微循环，预防肢体挤压伤后内膜损伤引起的血栓形成。

骨筋膜室综合征的早期监测；

观察疼痛特点观察肢体感觉功能观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间监测筋膜室内压力

医源性筋膜室综合征的预防

首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收。对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1. 5小时，反复应用必须间隔5- 10分钟。对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。

因此，在手术过程中，要特别注意避免同一部位反复穿刺，发现液体外渗要及时处理和更换部位。

来源:良好的医疗技能

◆ ◆ ◆ ◆ ◆