宫颈腺癌 宫颈腺癌，早期诊断不容忽视！

70%~80%的漏诊宫颈癌为宫颈腺癌。如何早期诊断宫颈腺癌一直是妇科肿瘤临床的难点。

整理|医学会议报道组小青

来源|医学妇产科频道

6月2日至6月4日，在上海国际会议中心举行的“红楼论坛暨复旦大学附属妇产科医院第四届国际妇产科高峰论坛”上，广东省人民医院钱德英教授向业内同仁发表了精彩的《关于宫颈癌早期诊断的几点思考》演讲。

宫颈癌是妇产科三大恶性肿瘤之一，包括宫颈鳞状细胞癌和宫颈腺癌。近年来，由于宫颈癌筛查的普及和HPV疫苗的应用，宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。然而，宫颈腺癌的发病率正在上升，尤其是在年轻女性中。与鳞状细胞癌相比，腺癌预后较差，是宫颈癌研究的热点。

由于宫颈腺癌预后不良，宫颈癌的早期诊断和早期治疗成为必然。加强TCT和HPV调查，早期发现、早期诊断、早期治疗，提高宫颈癌早期诊断水平，对预后极其重要。其中钱教授在讲座中提到了“宫颈腺癌上皮内瘤”。宫颈腺上皮内瘤变由Friedell和McKay于1953年描述，形态学上属于上皮内瘤变范畴。CIGN低，腺体改变不典型，腺体增生不典型；高CIGN，ACIS。

腺上皮内病变的发病机制

①可同时影响宫颈表面和宫颈管内表面腺体，确切的病理机制尚不清楚；

②宫颈上皮内瘤变2%为ACIS，而宫颈浸润癌6%-18%为腺癌，说明从上皮内病变到癌的过渡时间很短。

③46%-72%伴有鳞状上皮病变。

腺上皮内病变发生率概述

发病率增高，29 ~ 46岁之间较为常见，平均35.8岁；

②缺乏临床标志物；

③细胞学结果提示正常或鳞状细胞病变；

④阴道镜检查缺乏特征性表现，容易造成漏诊；

⑤起源于宫颈管中鳞片与柱状或更高部位交界处的柱状细胞；

⑥邻近或累及宫颈管，或位于化生上皮深部或异常过渡区，在阴道镜视野之外；

⑦ACIS，细胞学结果怀疑为ACIS，应行宫颈刮除术或诊断性宫颈切除术活检。

腺上皮内病变的阴道镜表现

根据阴道镜检查的新标准可以区分腺体病变。

病变位于柱状上皮之上，不靠近鳞片柱；

②巨大的“腺体”或导管开口；

③乳突结构出现；

④芽；

⑤片状红白染色；

⑥出现绒状、卷须状、根状、字码状异常血管。

⑦圆形血管引起的乳突末端单个或多个圆形。

此外，钱教授还介绍了早期宫颈腺癌的细胞学表现和组织学诊断。

1.细胞学表现

①医学上通常只注重鳞状细胞病变的观察，可能提示涂片为重度鳞状细胞病变，仔细的细胞学观察可以原位发现一些不典型的腺细胞或腺癌。

②非典型腺细胞或原位腺细胞的细胞学报告需要有丰富经验的细胞学家进行诊断。

③据报道，51%的宫颈腺癌细胞学正常，临床可见病变的患者中仅有20%涂片阳性。

④宫颈腺癌确诊前1年，宫颈细胞学检查仍正常者占27%，确诊前3年细胞学涂片正常者占40%。

2.组织学诊断

①宫颈腺癌原位浸润是腺体结构的改变和非典型细胞的出现，而不是基底膜的破裂；

②癌细胞分化，腺体增生，细胞可超过一层，细胞核明显增大，染色深，核质比例增加，有有丝分裂像，腺体轮廓正常或稍有异常，腺管周围仍有完整的基底膜，无间质浸润。

早期宫颈腺癌和微浸润腺癌标准

①不典型细胞增生和正常结构的宫颈腺体增生浸润到微小芽或巢的间质中，浸润深度小于1mm；

②非典型细胞体积大于正常宫颈柱状细胞。

③核染色致密，核质比例增加，有丝分裂期增加。

钱教授给你带来了四个案例。

病史简介

病例1: 24岁患者，TCT:ASCUS，HPV，显微镜下:柱状上皮伴醋酸白上皮。病理显示腺体不典型增生。

注:涂上醋酸后，在远离鳞状上皮的地方出现一层孤立而厚的醋白色上皮，这是阴道镜下典型的腺上皮病变。如果鳞状上皮病变通常发生在鳞屑与柱状物的交界处，那么一开始就怀疑是腺上皮病变，所以要提高警惕，这个时候要做活检。

病例2: 29岁患者，显微镜下:葡萄状组织表面的醋酸白色上皮。

注意:出现孤立的多点醋白色上皮，涂碘时呈芥末黄色。阴道镜下是典型的腺上皮病变。

病例3:患者32岁，1次妊娠0次分娩，持续高HPV载量6年，TCT，对阴道镜检查不满意，LEEP:中分化腺癌。

注:患者多年细胞学阴性，无性出血、白带增多等过度临床症状。但宫颈管深部有一层孤立而厚的醋白上皮，不便于活检。LEEP的诊断结果是中分化腺癌。

病例4:患者42岁，孕6胎3胎，TCT:AGC，高度可疑癌，HPV: 7.31 pg/ml，HPV 18阳性；病理:腺上皮为高度不典型增生/CIS，浸润除外；LEEP手术后病理:浸润深度7毫米的低分化腺癌，接受了根治性手术。

注:涂醋酸后，没有典型的厚醋白上皮，马赛克等。宫颈打开，可见菊花花瓣状醋白上皮。

得了腺癌，割不开子宫？医生要根据具体情况决定。

1.评估和监测:

患者的年龄，需要考虑准备二胎的可能性；

②病变部位；

③病变程度；

④ ACIS可能隐藏在化生或不典型增生的皮肤下；

⑤鳞状细胞病变的存在；

⑥有多个病灶；

⑧切除后标本边缘；

⑨患者要求保留生育功能；

参加病人的随访。

年轻女性更容易出现宫颈阴道病变，这些病变较小，涉及浅腺管，很少穿透腺上皮。老年女性病变的深度和长度较宽，切除范围应达到宫颈内部以上。这可能会影响宫颈功能。

如果意外发现ACIS，应再次进行阴道镜检查。尽量确定病变的位置关系，以便设计宫颈锥切的范围和深度。宫颈阴道表面的鳞柱连接越宽，病变的最上部越不可能位于宫颈管内。所有切除的边缘都是阴性的，包括宫颈阴道边缘、深切边缘和上切边缘。

2.治疗后评估

切口边缘是否为阴性与持续性ACIS有关，发生在12.5%的后续子宫切除术病例中。据报道，即使切口边缘为阴性，腺癌仍会发生。跟进人员必须完全遵守并充分知情。

ACIS手术后25%-57.5%标本报告为阳性。

● 2.2%-17.5%涉及宫颈阴道切口边缘，27.5%-40%为宫颈管或深切口边缘阳性。

●经过更好的阴道镜观察和更个性化的手术后，切缘阳性标本的数量有望减少。

● 46%的ACIS残留，16.7%的高风险腺癌，切缘阳性具有重要的临床意义。

当活检结果为ACIS时，需要进行宫颈切除术，以确定真正的组织学情况和是否有癌浸润。部分医生选择依从性好且未行子宫切除术的患者进行随访，包括无生育要求的患者，每4-6个月一次。

出生后，许多患者仍应进行子宫切除术。

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