治疗耳鸣专家专家笔谈 | 对耳鸣治疗的思考

郑云，医学博士，教授、博士生导师，四川大学华西医学院/华西医院耳鼻咽喉-头颈外科党支部书记、研究助理主任，听觉中心/听觉言语康复科/听觉言语科学实验室主任，四川省新生儿听力障碍诊疗中心主任，四川省人力资源和社会保障厅/卫生计生委学术技术带头人、领军人才。擅长防治耳鼻咽喉科常见疑难疾病，如耳鸣耳聋眩晕，听力言语康复临床教学科研，注重中西医结合解决临床问题。成功注册9项与儿童听力康复相关的国际知识产权，并在华西医院签署首个国际知识产权转让许可协议；作为项目负责人或合作负责人，承担过WHO、国际合作、国家级、省部级等20余项科研项目，在国内外知名学术期刊发表论文135篇，参与专业书籍6本。

1顽固性耳鸣

耳鸣是耳科常见的三大疑难杂症之一，患者人数众多，患病率通常为10% ~ 15%，影响患者的心脏和身体。在耳鸣对患者的诸多影响中，最常见、最严重、最根本的就是对患者的心理影响。这种效应使患者耳鸣越来越严重。常见的发生发展规律是耳鸣越来越影响睡眠、注意力和情绪，这种负面影响越来越严重，直至严重干扰正常生活。耳鸣对患者的心理影响最严重，患者觉得生不如死，极度抑郁，甚至有自杀念头。

耳鸣对患者心理的影响会影响耳鸣的发展和预后。典型现象如下:第一，患者无处知道耳鸣是什么，耳鸣为什么会发生。如果不知道病因，就不知道耳鸣的后果，所以会感到不安、担心、害怕、焦虑，甚至极度害怕未知的危险；二是患者通过各种渠道了解到关于耳鸣预后的错误信息后非常担心，包括担心耳鸣导致耳聋，耳鸣是否是脑瘤的表现，耳鸣是否是心脑血管疾病的先兆；第三，患者经历过各种耳鸣治疗，但疗效不理想，或者不能适应耳鸣，或者不能接受耳鸣不能很好治愈的说法，耳鸣是世界性的问题，耳鸣是不死之癌，导致上述问题进一步加重。最后，由于上述顾虑，患者耳鸣加重，进一步影响日常生活(包括睡眠、注意力和情绪)。后者与耳鸣形成恶性循环，使患者更加难以忍受，心理问题更加无法解决，加重。

现代医学逐渐走向生物-心理-社会医学模式，倡导关注患者的身心健康。人有心理问题的时候，很难健康。对于已经有健康问题的耳鸣患者来说，心理问题无疑更糟糕，会明显影响耳鸣的治疗效果。

2耳鸣治疗的现状

耳鸣患者不仅要患病，还要承受耳鸣带来的心理问题。经常去耳鼻喉科、神经内科、精神卫生中心、精神科、睡眠科、康复科、中西医结合科、中医科等科室，反复求医。然而，仍然有许多耳鸣患者的问题没有得到理想的解决。

医生接诊耳鸣患者时，通常将耳鸣等同于耳聋治疗，使用扩张血管、营养神经、改善微循环、激素等药物；对于伴有睡眠障碍和情绪问题的耳鸣患者，医生通常使用镇静催眠药，甚至抗焦虑、抗抑郁药，并告知患者需要长期甚至终生服用；当上述治疗效果仍不理想时，患者会被告知耳鸣难以治疗，只能适应并学会与耳鸣和平共处；如果还是不行，医生就会面临既无药可开，又无话可说的尴尬局面。所以目前愿意和喜欢咨询耳鸣患者的医生屈指可数，耳鸣患者也没有办法就医。

耳鸣治疗的尴尬局面不仅在中国，在现代医学最发达的美国也是如此。作者经历了一位美国顶级耳科医生对一位中国耳鸣患者的诊治全过程。除了耳鸣，病人还有严重的睡眠问题。最后的治疗是美国专家只给患者开了氯硝西泮，耳鸣和睡眠问题没有解决。

大多数美国医生不按照指南治疗耳鸣。因为耳鸣被认为很难治疗，无法治愈，所以很少有医生愿意治疗耳鸣患者。这种情况下，耳鸣患者大多会转诊到听力医生那里进行康复(美国的听力医生没有处方权)，康复的原则是让耳鸣患者接受耳鸣，适应耳鸣，不再担心耳鸣，不能从根本上消除耳鸣。一位长期从事耳鸣康复研究，致力于告诉耳鸣患者适应耳鸣的美国专家。他也是耳鸣40年的患者。他坦率地对作者说:“我耳鸣得很厉害，即使在嘈杂的饭堂里。我能听到。虽然我已经适应了，但还是希望消失！”这个美国耳鸣患者的故事很有代表性。他有足够的资源治疗耳鸣。我很了解耳鸣，但对“适应耳鸣”的治疗方法并不满意。我可以想象其他病人的满意程度。

此外，关于2014年《美国临床实践指南》中唯一明确推荐用于耳鸣康复的认知行为疗法(CBT)，现在面临着一个尴尬的局面——CBT需要有特殊执照的心理学专业人员进行，但很少有有CBT执照的心理学专业人员熟悉耳鸣。另外，CBT还是基于耳鸣无法治愈的认识，试图通过心理方法让患者适应耳鸣，这是很多患者难以接受的。换句话说，虽然有文献符合循证医学研究的要求，表明CBT是耳鸣康复唯一有效的CBT，但由于擅长耳鸣康复的专业人员非常缺乏，临床上并没有作为耳鸣患者的常规康复进行。但在临床实践中并没有大规模开展CBT，因为这种方法的临床疗效不如文献报道的好。因此，尽管文献显示CBT对耳鸣有效，但其临床疗效仍有待讨论。

2014年《美国耳鸣临床实践指南》作者因语言限制无法以中文阅读方式发表文献，使得指南结论片面。中国文献报道了用中药治疗耳鸣。中医治疗耳鸣在国内的典型结果是以中医经典指导下的生活方式调整为核心，辅以中药、耳穴贴压、按摩等。近期总有效率49.2%，耳鸣消失率4.0%；远期总有效率为82.3%，耳鸣消失率为17.7%。

通过分析与中医治疗耳鸣相似的中英文文献，作者发现:①对于耳鸣以外的慢性疾病，很多学者一直在研究生活方式与疾病的关系:有学者将心血管等多种慢性疾病定义为“生活方式疾病”，Mc科马克等人于2014年报道了一项关于饮食与耳鸣严重程度的大样本研究，证明二者密切相关。Dinu报道2016年饮食习惯与慢性病密切相关。②国内外有学者通过生活方式调整的手段对耳鸣及其伴随的慢性病进行干预，效果显著:何荣平等报道生活方式调整可以在短时间内改善耳鸣和睡眠障碍；刘雨晴等人报道说，调整生活方式可以有效地改善耳鸣的严重程度和睡眠质量；钟平报道，146名耳鸣超过6个月的患者接受了生活方式调整治疗。结果表明，有效率为57.5%，治愈率为4.1%。

耳鸣治疗临床实践的体会与思考

3.1需要改变耳鸣治疗的“传统”观念

越来越多的耳鸣治疗实践使作者相信耳鸣治疗的关键是生活方式。这符合世界卫生组织(WHO)倡导的生活方式决定60%健康的理念。国外的研究也证明了这一观点，明确指出公共行为(包括饮食、吸烟、饮酒、睡眠和社会关系)对健康的贡献为40%，社会经济环境因素(包括教育、工作、家庭支持、收入和社区安全)对健康的贡献为20%。合在一起就是作者提到的生活方式，对健康贡献60%。

重视生活方式在慢性病治疗中的作用，并将这一理念应用到耳鸣治疗的临床实践中，可以学会自我管理，预防疾病。它符合中国政府在2016年全国健康与福利大会上提出的预防为主、中西医并重的公共卫生理念，也符合国家卫生计生委在《2015年医疗卫生服务改善规划》中提出的要求，要求医务人员为患者提供“安全、有效、方便、明确”的医疗服务。

生活方式对健康的重要性的观点已经反映在几千年前的中医经典《黄帝内经》中。开头讲的是养生十二字总纲:“饮食规律，生活规律，做事不莽撞”。总之，只要心情好，睡得好，吃得好(“三好”简称)，充分发挥人体的自愈能力，人就能健康。耳鸣也是如此，它是整个亚健康状态的善意报警信号，是人们对身体不友善的结果。一旦患者按照健康的生活方式善待自己，当人体健康达到一定水平时，报警器就会停止，耳鸣的报警自动消失。

在中医治疗耳鸣的临床实践和科学研究中，作者发现了以下临床现象，如表1所示。

3.2耳鸣治疗的临床经验

通过耳鸣治疗的临床实践和科学研究，笔者发现有些耳鸣是可以治愈的，而且随着耳鸣治疗的进步，耳鸣治疗的有效率和痊愈率也越来越好。

作者发现以下三个方面对耳鸣的疗效非常重要:①耳鸣患者最想知道耳鸣的原因。所以医生要给患者希望，明确说明耳鸣是因为对自己不仁慈，身体发出善意的警报。只要患者自己改变，警报就会解除，耳鸣就可以治愈。②治疗前需要详细了解病史，不仅是耳鸣的病史，还有耳鸣以外的不适和治疗情况。医生和病人都应该把病人作为一个整体来对待。只有这样，才能教会患者和医生观察身体不适的变化，了解生活方式与不适的关系，不断纠正不正确的行为和思维模式，从根本上获得健康。③在耳鸣治疗过程中，医患之间的持续沟通是必不可少的，其核心是通过沟通帮助患者了解耳鸣治疗的原理、过程和结果，为患者答疑解惑，使患者不断纠正自己，坚持正确的治疗方向和方法，达到最快最好的疗效。医患沟通的时间和内容因人而异。耳鸣康复的成功取决于医生和患者双方的信任、耐心和决心。

4结论

通过多年耳鸣的临床实践，笔者对耳鸣是可以治愈的充满信心，并衷心希望致力于耳鸣康复的同仁们能够通过自己的临床实践建立信心，希望有一天耳鸣无法治愈的说法不再困扰医生和患者。医生曾经是“内科医生”，任仲的责任在于“老师”二字，意思是教病人明白疾病的根本道理和治病的根本方法。准确的说，耳鸣不是医生治好的，只是教会了耳鸣患者正确的康复方法。在医生履行教育职责的前提下，耳鸣治疗的效果取决于患者的生活实践。大多数耳鸣治疗效果满意的患者都能理解耳鸣的根本原因在于不健康的生活方式，从而知道如何防止耳鸣的再次发生。治病防病是医生追求的最高境界。耳鸣治疗的临床实践表明，只要医患双方携手努力实践，耳鸣治疗不仅可以取得满意的效果，而且有可能在耳鸣发生前防治耳鸣。