吻合 临床手术解剖课堂｜远端胃非离断Roux-en-Y吻合

2017年12月20日|外科解剖学课堂笔记

|未切断远端胃的Roux-en-y吻合术|

作家/编辑//乔伊

本期内容来自医用秤手术沙龙主讲人

& lt第1部分>。远端胃大部切除术中的吻合术。

远端胃大部切除术常用的胃肠吻合方法有Billrothⅰ型、Billrothⅱ型、传统切断型Roux-en-Y型和非切断型Roux-en-Y型。这一时期，各种吻合方法不断演变，但每种方法仍各有利弊。一般来说:

Billroth I型|由于考虑吻合口张力，对需要切除多少胃有要求，吻合口张力高可能增加吻合口瘘的风险；

Billroth II型|解决了吻合口张力问题，但碱性消化液通过胃时可能会引起碱性反流性胃炎和残胃癌。

传统Roux-en-y型|通过切断空肠道，消化液流向符合自然情况，意在克服Billroth II型的缺点。但在实践中可能会出现Roux滞留综合征，发生率约为10%-30%，其机制可能与切断空后原十二指肠起搏点产生的蠕动波有关

非切断Roux-en-y吻合术|结合了Billroth II和传统切断Roux-en-Y的思想，在Billroth II的基础上增加了布劳恩吻合术(空肠侧对侧吻合术)和输入回路肠管结扎术，既保证了消化液的流向，又避免了断开/[/k0/。

& lt第二部分。查看手术记录。

既然是“临床外科解剖学小班”，不如分析一下手术记录，看看有什么要点。作者整理了中山医院普外科的几例远端胃大部切除术手术记录如下(省略吻合和引流):

探针:

无腹水，肝、腹、盆腔网膜无异常。胃小弯侧厚3cm，有浆膜浸润，胃周围淋巴结无明显肿大，决定行根治性远端胃大部切除术。

操作步骤:

首先，进行科赫切口以释放胰头和十二指肠，并且在第13组和第16组中没有发现淋巴结肿胀。(脾后侧棉垫。)提起大网膜切断胃结肠和脾结肠韧带，向上剥离横肠系膜前叶和胰腺囊。结扎胃网膜的左右动静脉，在根部切断。切除脾胃韧带下半部。游离胃向上弯曲到脾门，向下弯曲到幽门以下5厘米。靠近肝脏切取大网膜，结扎胃右动静脉，根部切断，清扫12组淋巴结。根部结扎，切断胃左静脉。解剖腹部动脉及其三个分支，并骨骼化血管。结扎胃左动脉并在根部切断，切除第7、8a和9组的淋巴结。切除胰腺上缘脂肪组织，解剖11组淋巴结。大网膜从贲门右侧急剧剥离，切除组1和组3的淋巴结。闭合幽门下2cm直切闭孔，切断十二指肠，间断缝合十二指肠残端，全厚强化。将胃从癌上缘切下6cm，切除胃的3/4，取出标本(包括网膜)。残胃大弯侧用夹钳闭合，小弯侧留4cm便于胃空肠吻合。做荷包缝合，打开肠腔...完成胃空肠吻合...检查吻合是否满意，无张力血供是否良好，用夹子闭合残胃癌小弯侧，用无菌水冲洗腹腔，检查术野无出血...放置引流管...一层一层缝合切口。

*本段中，所涉及的后方交会范围用蓝色标出；所涉及的淋巴结清扫范围用绿色标出。涉及的血管结构用红色标出。受累的韧带和膜状结构用黄色标出。

可以发现，这些要素可以分别指向这些问题:为什么这是切割范围？为什么是这个清洗范围？如何发现和治疗这些血管？为什么强调这些韧带和膜状结构，它们的解剖意义是什么？

& lt第三部分。分析解剖成分。

关于切除范围，注意“游离胃向上弯曲至脾门，向下弯曲至幽门以下5cm”、“切取靠近肝脏的网膜”、“血管根部结扎”、“切取幽门以下2cm的十二指肠”、“包括网膜”等。因为胃癌的主要转移途径之一是淋巴转移，所以所有这些都旨在尽可能多地包括切除标本中可能转移的所有淋巴结。

同样，在清洁范围内，D2清洁是远端胃大部切除术的标准清洁。在此之前，我们将简要回顾胃周围的16组淋巴结，包括:

1-6 | 1.右贲门2号。左贲门3。胃曲度小4。胃曲大5。幽门6以上。幽门以下

7-9 | 7.胃左动脉8。肝总动脉9。腹部动脉

10-11 | 10.脾门11号。脾动脉

12-15 | 12.肝十二指肠韧带13。后胰头14。肠系膜上血管。结肠中动脉

16 | 16.腹主动脉

*从记忆的角度来说，可以按1-6组【胃周】，7、8、9组【腹干三角】，10、11组，12-15组【自上而下】，16组进行记忆。

在标准D2清洗中，清洗范围包括n1: 1，3，4sb，4d，5，6，N2: 7，8a，9，11，12a。当然，扫查的范围并不是单纯的解剖学上的，还要以临床证据为指导(比如发现扩大扫查范围并没有带来显著的好处反而增加了风险等。).然而，胃癌的淋巴结清扫问题实际上远比这些话复杂得多。

关于胃的供血，主要血管有:胃左动静脉、胃右动静脉，在小弯侧吻合；左胃网膜动静脉和右胃网膜动静脉在大弯侧吻合。以及来自脾门脾动脉的几条短胃血管，它们供应胃底；还有左膈下动脉的贲门食管支。大部分的动静脉基本都是伴随的，但是静脉的起止点和动脉是不一样的。血管的从属关系这里就不赘述了。胃的血供丰富，吻合广泛，所以即使在远端胃大部切除术中处理了大部分血管，仍然可以通过残留的胃短血管来保证胃的血供。

那么我们如何找到这些血管呢？第一个问题是位置。如果要在根部结扎胃左动脉，需要在腹干根部，即胰腺体中部以上找到。其他如右胃动脉，起源于固有肝动脉，起源于肝十二指肠韧带；胃网膜左动脉起源于胰尾脾门附近的脾动脉。右侧胃网膜动脉起源于幽门后、胰头前上方的胃十二指肠动脉。

但是，除了定位，还有一个很重要的问题，就是层级问题。比如在真正的手术中，我们不会在幽门以下深挖寻找右侧胃网膜动脉的根部。我们还可以发现，手术记录开始时的关键步骤——实习时老师们反复强调的——是“提起大网膜切断胃结肠和脾结肠的韧带，向上剥离横肠系膜的前叶和胰腺囊”——其实是在强调这一点，切断胃结肠韧带，把胃翻上来后，进入前面研究中强调的“网膜囊”空。甚至可以说整个手术都是为了大网膜囊及其周围而大惊小怪。另外，用黄色标注的韧带和膜结构比例不亚于任何其他元素的原因是与血管和淋巴的关系分不开的。在真正的外科手术中，各种结构并不像教科书或解剖图，而是通过脉络或骨骼清晰地呈现出来。例如胃网膜血管的吻合包含在胃结肠韧带内，左胃动脉的根部位于左胃胰腺皱襞内，右胃网膜动脉的根部穿过胰腺包膜后进入胃结肠韧带。切除胃脾韧带时，可能会遇到胃短血管，结肠中动脉在横肠系膜内走行，胃结肠韧带可能会越来越靠近横肠系膜(这也是为什么操作者习惯用手指垫入深层表面悬吊当前结构/)就作者个人经验而言，很难理解当时在学习系统解和局部解的过程中，强调韧带、膜结构和解剖间隙的意义。比如强调网膜囊所谓的“平窄间隙”或“潜在间隙”前后的左右边界，可能在见习和实习观看手术的过程中开始慢慢实现。如何进入正确的解剖间隙，如何在正确的位置和水平找到想要的结构，如何将它们结合起来。

& lt第四部分。老师补充道。

洪军先生通过自己的手术视频讲解，回顾了腹腔镜远端胃癌根治术的手术流程和质量控制方法。同时，他从腹腔镜的角度向学生展示了血管分支的形态关系、血管周围的脂肪淋巴组织以及内窥镜下的吻合方法等解剖结构，并补充了以下内容:

>。腹腔镜或机器人等微创、精确的手段将成为未来腹部手术的方向。腹腔镜手术中的解剖结构可能与开放手术中给操作者的印象完全不同，手术过程和要点也会有所不同。未来年轻医生可能一开始学的是外科，接触的是腹腔镜下的透视和手术，所以具备腹腔镜下空之间的想象能力越来越重要；借助越来越多的模拟实习器械，年轻医生将有更多的手术外实习机会。同时，年轻医生也不能放弃观察和学习开放手术的机会。毕竟微创手术和开放手术看似是两种不同的手段，但手术本质上是一样的。

>。至于非分离式Roux-en-Y吻合术的优点，我们的经验在操作方便性上更为突出，不需要处理空肠管和肠系膜，特别适合腔内吻合。手术的简化意味着不确定性的减少，从而增加安全性，提高手术质量。

>。事实上，腹腔镜下识别解剖层比开腹手术更容易，但一旦发生丢失或不确定的解剖变异，可能比开腹手术更难处理。这时候要从基础入手，通过标志性解剖结构进行定位，不要乱找。当然，这些都需要一定的经验积累。

参考文献:

[1]赵、。外科[J]。2015.

[2]余。局部解剖学[M]。复旦大学出版社，2005。

[3]李，张，赵，等.非切断Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建中的应用[J].中国胃肠外科杂志，2011，14(6):411-414。

付伟柏杨。引用该论文王志平，王志平，王志平.中国消化外科杂志，2015，14(7):593-597。

王怀景内特尔。奈特人体解剖学彩色图谱:人体解剖学彩色图谱[M]。人民卫生出版社，2005。

纳基布，阿提拉。佐林格《外科手术地图集》，第九版[M]//佐林格《外科手术地图集》/。麦格劳-希尔医学，2011:843。

7.其他网络资源。

完成。