BARRETT 巴雷特食管（barrett）

Barrett食管(BE)是指食管下段粘膜的复层鳞状上皮被单一柱状上皮替代的病理现象。

广义的概念包括胃化生或食管异位和柱状化生。为了与食管下段贲门粘膜的柱状上皮相区别，规定病变在胃食管结合部(GEJ)应大于3厘米(所谓的3厘米规则)。

近年来，这一概念倾向于指在内窥镜检查下发现并经组织病理学证实的食管和胃粘膜之间的接合线(GEJ)上方的任何长度的原始鳞状上皮被柱状上皮替代的情况。

更严格的定义是指GEJ线以上原有的鳞状上皮被含有杯状细胞的特殊柱状上皮替代的情况。这些新定义包括短节段BE，将与癌变密切相关的肠化生定义为BE，并提出BE属于癌前病变的概念，同时排除胃粘膜异位和胃化生。

这种疾病的病因未知，主要继发于胃食管反流(GERD)和食管裂孔疝。

反流的各种成分，包括胃液、碱性胆汁、胰液等。，可对食管下段鳞状上皮造成损伤，由耐酸性强、再生能力强的柱状上皮修复，从而形成BE。因为肠化生，一般认为是癌前病变。

巴雷特食管是一种癌前病变，可发展为食管和贲门腺癌，约占英美等国食管癌的30% ~ 50%。这种疾病目前在临床上并不少见，但由于一些医生概念不清，文献报道的检出率较低。

症状和体征

巴雷特食管本身不产生症状，但患者的症状主要由反流性食管炎及其伴随疾病引起。

最常见的症状是胃酸倒流和胃灼热，其次是胸骨后疼痛和上腹部疼痛。

发生食管狭窄时，突出症状是吞咽困难，吞咽困难的原因有:

1.鳞片和柱状上皮交界处狭窄

2.慢性食管炎和食管蠕动减少引起的壁纤维化

3急性食管炎症引起的食管痉挛

4柱状上皮食管腺癌引起的管腔阻塞。

部分患者早期有烧心症状，长期无症状期后，症状直到并发症发生后才出现，因为柱状上皮对消化液的刺激不如鳞状上皮敏感。

巴雷特食管出血可能很严重，但通常是慢性缺铁性贫血。

少量胸膜腔穿孔或侵犯引起瘘或进入其他邻近器官。

并发症

巴雷特食管可能有严重的并发症，包括反流性食管炎、食管狭窄、溃疡、穿孔、出血和吸入性肺炎。

1.溃疡

巴雷特食管引起的溃疡发生率为2% ~ 54%。食管柱状上皮被酸性消化液腐蚀后，可产生溃疡，出现类似胃溃疡的症状。疼痛可辐射至背部，引起穿孔、出血、浸润、溃疡愈合后变窄、吞咽不良等症状。它甚至可以穿透主动脉，导致大出血和快速死亡。巴雷特溃疡有两种病理类型，最常见的是鳞状上皮的浅表性溃疡，类似于反流性食管炎引起的溃疡。另一种罕见的是柱状上皮的深度溃疡，类似于消化性溃疡。

2.狭小

食管狭窄是巴雷特食管最常见的并发症，发生率为15% ~ 100%。狭窄部位多于食管中上段的鳞柱状上皮交界处，而胃食管反流引起的狭窄多位于食管下段。反流性食管炎的发生率为29% ~ 82%。病变可能只涉及柱状上皮，也可能同时涉及鳞状上皮和柱状上皮。

3.恶性转化

巴雷特食管的癌症发病率尚不确定。长期反流可能在巴雷特食管中起恶性作用。然而，一些研究表明，巴雷特食管疾病的抗反流手术不能使这些柱状上皮消退，也不能降低恶性转化的风险。发育不良可发生在巴雷特食管柱状上皮，从低级到高级不等。有时低度异型增生难以与正常柱状上皮区分，高度异型增生难以与原位癌区分，可进展为浸润性癌。这些恶性肿瘤是腺癌。需要指出的是，贲门癌伴良性柱状上皮和柱状上皮不典型增生的内镜表现是不同的。大多数人已经认识到巴雷特食管发育不良是一种癌前病变。

4.胃肠道出血

可表现为吐血或便血，伴有缺铁性贫血，发生率约为45%，出血来源为食道炎和食管溃疡。

检验方法和分类

实验室检查:

食管动力试验显示，BE患者食管下括约肌功能障碍，食管下压降低，容易形成胃食管反流，清除反流酸性物质的能力下降。因此，监测患者食管内的压力和酸碱度对提示BE的存在具有一定的参考意义。一般认为食管下括约肌压力低于1.33kPa，Ranson等人测定正常人食管下括约肌压力为2.6kPa 7kPa，而广泛BE患者为0.97kPa 3.46kPa，明显低于正常对照组。当内窥镜不能确定食管下段边界时，可以在测压的指导下进行活检。

其他辅助检查:

1.x光检查很难发现巴雷特食管。不是食管裂孔疝和反流性食管炎的特异性。如果发现食管有消化道狭窄或溃疡，应怀疑巴雷特食管。

2.内镜下很容易确认巴雷特黏膜。正常食管粘膜为粉红色带灰色，柱状上皮为橘黄色似胃粘膜。两者有显著区别。

3.食管测压和酸碱度监测

巴雷特食管患者长期暴露于酸碱反流，食管下括约肌压力低于一般反流患者。

由于BE无特异性症状，大多数患者在出现反流性食管炎或慢性胃炎症状时，被内镜意外发现。

BE的诊断必须基于内窥镜检查和组织病理学。内镜检查发现鳞柱状上皮线移离EGJ(以纵向胃褶口端网格状网状血管或食管远端橙红色黏膜为标志)，可先怀疑为be，经活检证实。

把… 分类

内窥镜BE可分为三种类型:

①周边型:红色黏膜延伸至食管，累及整个周边，与胃粘膜无明显分界，其游离缘距食管下括约肌3cm以上。

②岛型:齿状线以上1cm以上可见斑片状红色粘膜。

③舌型:与齿状线相连，呈半岛状延伸至食道。巴雷特上皮可出现充血、水肿、糜烂或溃疡，反复溃疡可导致食管狭窄。

根据化生柱状上皮的长度，可分为三类:

①长段BE(LSBE):化生柱状上皮覆盖整个食管，长度≥3 cm。

②短段BE(SSBE):上皮化生柱状上皮不影响整个食管，或虽影响整个食管，但其长度为

③超短段BE(USSBE):指长度小于1cm的Barrett粘膜的形态学改变。

与胃粘膜子宫内膜异位症的鉴别

胃粘膜子宫内膜异位症的诊断要点是:

1.无症状或吞咽不适；

2.内镜检查显示食管上部有橙红色黏膜。

3.病理活检显示胃底腺含有泌酸细胞。

内镜下典型的病理改变为食管上段边界清晰的椭圆形或圆形橙红色黏膜，与周围食管黏膜边界清晰，少数病例可出现息肉状或突起状病变。眼底腺体可通过活检和病理检查发现。幽门腺在某些部位仍可见。

可能的部位是整个食管，最常见的部位是食管入口和食管胃交界处以上。

这种疾病与巴雷特食管的主要区别特征是:

巴雷特有SCJ(Z线)上移，栅栏血管和肠化生。

含杯状细胞的肠上皮可诊断为肠上皮。如果没有杯状细胞，只有贲门上皮或胃底上皮，则可诊断为伴有贲门或胃底腺化生或异位胃粘膜的食管炎。

并发症

巴雷特食管可能有严重的并发症，包括反流性食管炎、食管狭窄、溃疡、穿孔、出血和吸入性肺炎。巴雷特食管并发症的发生率见表3。

常见的并发症有:

1.溃疡

巴雷特食管引起的溃疡发生率为2% ~ 54%。食管柱状上皮被酸性消化液腐蚀后，可产生溃疡，出现类似胃溃疡的症状。疼痛可辐射至背部，引起穿孔、出血、浸润、溃疡愈合后变窄、吞咽不良等症状。它甚至可以穿透主动脉，导致大出血和快速死亡。巴雷特溃疡有两种病理类型，最常见的是鳞状上皮的浅表性溃疡，类似于反流性食管炎引起的溃疡。另一种罕见的是柱状上皮的深度溃疡，类似于消化性溃疡。

2.狭小

食管狭窄是巴雷特食管最常见的并发症，发生率为15% ~ 100%。狭窄部位多于食管中上段的鳞柱状上皮交界处，而胃食管反流引起的狭窄多位于食管下段。反流性食管炎的发生率为29% ~ 82%。病变可能只涉及柱状上皮，也可能同时涉及鳞状上皮和柱状上皮。

3.恶性转化

食管原发性腺癌约占食管癌的5%~10%。因为食管腺癌只出现在BE的特殊上皮，“肠”BE是癌前病变。

巴雷特食管的癌症机制尚不清楚。长期反流可能在巴雷特食管中起恶性作用。然而，一些研究表明，巴雷特食管疾病的抗反流手术不能使这些柱状上皮消退，也不能降低恶性转化的风险。发育不良可发生在巴雷特食管柱状上皮，从低级到高级不等。有时低度异型增生难以与正常柱状上皮区分，高度异型增生难以与原位癌区分，可进展为浸润性癌。这些恶性肿瘤是腺癌。需要指出的是，贲门癌伴良性柱状上皮和柱状上皮不典型增生的内镜表现是不同的。

大多数人已经认识到巴雷特食管发育不良是一种癌前病变。

4.胃肠道出血

可表现为吐血或便血，伴有缺铁性贫血，发生率约为45%，出血来源为食道炎和食管溃疡。

预测

巴雷特食管癌预后不良，主要是由于诊断较晚，大多伴有淋巴结和局部转移。

总体5年生存率为21% ~ 55%，淋巴结阴性组5年生存率为91%，明显高于其他组。巴雷特食管癌的临床分期和肿瘤大小是影响长期生存率的重要因素。我们分析了51例巴雷特食管癌的生存情况。ⅱ期肿瘤和肿瘤直径< 6 cm的5年生存率分别为25%和21%，而肿瘤直径> 6 cm的ⅲ期和ⅳ期肿瘤的5年生存率分别为4.5%和0。预后与肿瘤的分化程度、浸润程度有关，与肿瘤部位、患者年龄、性别、手术方式无关。

治疗方法

1.药物治疗

(1)质子泵抑制剂(PPIs):是医疗首选，用量要大一些，如洛赛克20 ~ 40mg，每日口服2次，症状控制后小剂量维持，疗程半年以上。有证据表明PPI在长期治疗后可缩短巴雷特黏膜长度，部分病例鳞状上皮覆盖BE黏膜，提示PPI可部分逆转BE，但难以达到完全逆转。PPIs治疗还可以使BE的肠化生和异型增生消退，说明PPIs可以阻止BE的发展，增加鳞状上皮逆转的机会，降低恶性转化的风险。

(2)促动力药(多潘立酮、西沙必利等)。):这些药物可以减少胃食管反流，控制症状，但疗程较长。如多潘立酮10 ~ 20 mg，每日3 ~ 4次，常与PPIs合用增加疗效。

(3)其他:硫糖铝、思密达等黏膜保护剂也有一定疗效，可以改善症状，与PPIs联合使用效果更好。

3.内窥镜治疗

随着内镜治疗技术的发展，近年来内镜消融治疗在临床上得到了应用。EATs可分为三类:热消融、化学消融和机械消融。

食管狭窄明显者可进行食管条或球囊扩张术，但疗效短，可能需要多次扩张。

4.手术治疗，适应症有:

(1)BE伴有严重的症状性反流，内科治疗失败。

(2)食管狭窄未能通过扩张治疗。

(3)难治性溃疡。

(4)重度发育不良或癌变。

手术方法有很多。一般选择Nissen胃底折叠术，食管切除术适合重度发育不良或癌变的患者。目前，抗反流手术的治疗效果仍有争议。有学者认为，虽然抗反流手术可以缓解反流症状，治愈溃疡，改善狭窄，但不能逆转BE上皮，也不能逆转异型增生为腺癌。但也有学者报道，经腹或腹腔镜抗反流手术不仅可以缓解症状，还可以稳定柱状上皮的覆盖，控制发育不良的发展，甚至将异常柱状上皮逆转为鳞状上皮，从而降低BE癌变的风险。抗反流手术的疗效似乎需要通过大量的临床研究来进一步评估。

5.射频消融术

射频治疗是一种热凝固疗法，它利用了肿瘤细胞比正常细胞耐热性差的特点。射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织的电极发出射频电流，然后通过辅助电极形成回路，引起周围组织的凝固性坏死。该方法安全、有效、简单。