急性化脓性甲状腺炎 急性化脓性甲状腺炎误诊1例

患者信息

患者，男，61岁，感冒后左颈部肿胀疼痛20天。我院亚急性甲状腺炎的症状在抗感染和激素口服治疗后没有改善。

体检

体温40℃。左颈部皮肤红肿，能摸到7.0cm×7.0cm的肿块，硬而嫩。

附属检查

检验费

白细胞11.37×109/L，中性粒细胞82.2%，血沉44mm/h，FT37.48pmol/L，ft435.75 mol/L..

影像检查

彩色多普勒超声显示甲状腺左叶有一个巨大的不均匀肿块，可见双侧颈部淋巴结。

颈部CT:左颈部可能有脓肿，与甲状腺左叶不明显。

诊断

入院后哌拉西林联合莫西沙星抗炎治疗4天，随后b超引导下细针吸脓及浓脓，考虑急性化脓性甲状腺炎(AST)。

对待

全麻下紧急颈部脓肿切开引流及左侧甲状腺叶切除术。脓液送细菌培养，反复检查未发现菌落生长。哌拉西林和左氧氟沙星抗炎治疗8天后，考虑到缺乏抗感染性，体温再次升高。胸部CT显示右肺和左下叶病变，考虑炎症。调整抗生素至替考拉宁，继续抗炎治疗4天，痊愈出院。

讨论

由于甲状腺血流和淋巴引流丰富，内外包膜完整，腺体内碘离子和过氧化氢浓度高，甲状腺很少发生化脓性炎症。一旦发生甲状腺化脓性感染，发病迅速，病程进展迅速。脓肿形成时，可迅速增大，甚至突破甲状腺周围软组织浸润。如果治疗不及时，脓肿会压迫气管引起窒息或侵犯纵隔，导致化脓性纵隔炎，危及生命。

AST常继发于上呼吸道感染、咽喉炎等。，并被血液循环、淋巴液、邻近组织感染等感染。AST的病原菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，部分为革兰阴性杆菌、厌氧菌、真菌及混合感染。临床上，AST患者通常以颈部肿块开始，伴有疼痛和发热，疼痛可辐射至耳后和枕部。急性期常出现寒战、高热等全身中毒症状。诊治不及时，脓肿增多，压迫气管导致呼吸吞咽困难，压迫喉返神经导致声音嘶哑，甚至危及生命。

AST早期临床症状不典型，常误诊为亚急性甲状腺炎。亚甲基炎症患者甲状腺功能增强，碘摄取率下降，呈双向分离现象。但AST患者早期甲状腺功能一般正常，摄碘率降低，可作为AST与亚甲基炎症早期鉴别诊断的依据。但在疾病晚期，由于瞬间释放甲状腺激素的甲状腺滤泡被破坏，甲状腺功能会短暂增加，使得疾病晚期很难区分AST和亚甲基炎症。甲状腺彩色多普勒超声对AST的鉴别诊断非常重要。它能清楚地显示位置、大小、形状、内部回声及其与周围组织的关系，还能提供甲状腺组织、病变、颈部淋巴结和甲状腺上动脉的血流信息，以及颈部淋巴结的受累情况。此外，超声引导甲状腺活检(FNAB)是确诊的重要手段，穿刺组织培养有细菌，药敏试验可指导抗生素治疗。因此，疑似AST的患者需要早期FNAB检查。CT能显示脓肿的范围、甲状腺密度、结构、结节及其与周围组织的关系，也能清楚显示是否有异常解剖结构、气管受压及纵隔受累。

一旦确诊AST，需立即静脉注射广谱抗生素，然后根据药敏试验调整抗生素。脓肿形成后受限，无压迫症状。超声引导下细针抽脓可行，但复发风险高，若脓肿压迫气管，或脓肿突破甲状腺浸润周围，应立即急诊手术，切除坏死腺叶，降低复发率。如果小儿存在先天性梨状窝瘘，需仔细寻找瘘口，高位结扎。