养老服务体系 从政策视角看懂中国养老服务体系历史脉络

编者按:近两年来，政府出台的养老政策文件明显不同于往年，服务标准和服务规范的政策标准越来越多。从入行前的全面放开，到入行后的严格监管，养老金政策正逐步经历着从补砖到补头的明显变化。

当代中国养老服务体系的现代转型是一个长期的过程，是随着人口结构、养老资源和养老需求的变化而发展的。

具体来说，这种转变包括八个方面:

养老理念上从“适度普惠型”转为“普惠型”、养老方式上从传统单一转为多样化的社会养老、养老内容上从生活照料为主转为身心共养、服务对象从“重点”转为“普惠”、资源主体上从政府统包转为以社会力量为主体、供给方式上从政府直接供给转向社会购买、代际责任上从全面承担转为精神慰藉为主、养老文化从传统的孝文化发展为文明的敬老氛围。当代中国养老服务体系正在经历一种现代转型。

摘要:我国养老机构的发展与国家宏观政策密切相关。制度文本中对养老机构的监管政策进行了简要梳理，按照时间序列将其历程分为综合控制期、社会化开放期、制度规范化期和规范化建设期四个阶段。分析了养老机构的主要政策文件、主要特点和发展现状。养老机构监管政策的基本走向是从管制到监管，表现在政策导向去行政化、政策支持功能强化、政策内容具体化、政策目标技术合理化四个方面。养老机构的监管政策和发展深植于国家治理框架之中，受到国家与社会关系、福利供给模式、政府职能等一系列宏观因素的影响。正确认识和预测养老机构的发展趋势，对我们具有重要意义。

随着人口老龄化和空嵌套的发展，我国养老机构的数量迅速扩大。根据《中国民政统计年鉴》(2013年)的数据，1978年中国收养机构(包括养老机构)数量仅为8365家，截至2013年，中国养老机构为42475家；“十五”至“十一五”期间，我国养老床位年均增长率从5.0%上升到15.3%，这种大幅增长与民营养老机构数量的几何增长密切相关。与此同时，养老机构或机构在养老服务体系中的职能和地位得到了极大增强。2011年，民政部将2006年提出的“以居家养老为基础，社区服务为支撑，机构养老为补充”的服务体系修改为“以居家养老为基础，社区服务为支撑，机构养老为支撑，资金保障和服务保障相匹配，基础服务和选择性服务相结合，形成‘政府主导、社会参与、全民关爱’的服务体系”的新表述。机构养老在养老服务体系中由原来的“补充”地位转变为“支持”地位。在养老机构数量快速增长、功能地位日益突出的背景下，及时出台相应的养老机构宏观政策显得尤为必要和紧迫。

养老机构数量的快速增长也凸显了养老机构尤其是民营养老机构在管理和服务质量上的问题，从而对养老机构的宏观监管提出了客观要求。在这种背景下，政府如何有效支持和监管养老机构，无疑对我国养老事业的未来发展具有重要的现实意义。事实上，我国政府为此做出了积极努力。民政部和有关部门为养老机构的管理、服务和建设制定了一系列法律、法规、部门规章、国家标准和行业标准。这些政策措施表明，养老机构监管政策已经成为我国养老服务体系建设的重要组成部分。本文试图从历史比较的角度梳理新中国成立以来与养老机构相关的政策文件，通过对这些文件的初步分析，找出它们的历史脉络和内在联系。文本搜索的文献来源包括北京大学法意网站、民政部官网、民政文选、中国民政统计年鉴等资源。

一、综合治理时期(1949-1977):安排与整改

新中国成立初期，新政权需要在积极发展生产、加强社会调控能力的同时，维护社会秩序和稳定。为了安置和重新安置受害者、难民、穷人、散兵游勇、失业者和无助者、老年人、残疾人和年轻人等。，新政府在原有社会救济机构的基础上成立了生产教育中心，为他们提供救济、教育和劳动改造。在社会主义改造时期，收养机构没有对救助对象进行细分，比如没有设立专门的养老机构。同时，这些机构不仅承担救济职能，还具有教育和劳动改造职能。

到1953年底，中国大约有920个生产和教育机构，容纳了大约10万孤独、年老、残疾和年轻的人(崔乃夫，1994年)。1957年以后，随着三大改造任务的基本完成，生产教育中心排斥有劳动能力的人，更名为养老院等。，其工作内容从改造、教育和救济转变为救济和教育。农村地区初步建立了五保供养制度，并建立了养老院，为孤寡老人等老年人提供服务。

1958年12月，中共八届六中全会通过《关于人民公社若干问题的决议》，提出“办好养老院，为无子女可依靠的老人(五保)提供更好的生活场所”(刘希堂，2010)。到年底，中国已建立了15万多所养老院，300多万人获得了五保供养。在城市，收养机构的职能逐渐转向福利服务。

1959年，内务部召开全国残疾老人子女教育和精神病人康复湖北现场会，提出今后福利机构名称不再冠以“教育”之名，并确定了“教育优先，通过适当的劳动、思想教育和文化娱乐活动，使老年人身体健康，感受詹妮弗，晚年生活幸福”的方针。此后，各地养老院进一步加强了对老年人的照顾，增加了护理、洗衣、做饭等服务人员，增加了洗浴、保健中心、病房等福利设施。

1961年，根据中共八届九中全会精神和“调整、巩固、充实、提高”的八字方针，对作为社会福利机构的收养机构进行了全面调整和整顿，有的被撤销、合并、发展。内务部专门整顿福利机构，要求被收养人不得滥用，重申其社会福利性质，并开始明确福利机构应向福利服务机构转变。到1964年，全国共有福利机构733个，城镇“三无”老人收养近7.9万人(孙等，2002)。

1964年12月，内务部召开全国城市社会救助工作会议，提出“用阶级斗争和革命精神的观点，搞好事业单位的整顿和调整”。这次改组是与社会主义教育运动相结合的。加强政审，理清出身和政治历史后，各种领养者都会贯彻阶级路线，区别对待。

1965年，按照“缩短战线，改变多、小、散的局面”的精神，再次调整合并，养老院、残疾人之家的名称改为福利院。1969年，主管民政的内务部被撤销。之后直到“文化大革命”结束，这些机构无一例外都在政治运动中。

从中华人民共和国成立到改革开放，社会政治运动始终伴随着对承担养老功能的收养机构的管理。无论是社会主义改造时期的生产教育中心，还是社会主义建设时期的养老院，还是阶级斗争时期的福利院，国家对各种收容救济机构的管理往往是随着当时的社会运动而进行各种整顿和调整的。综上所述，这一时期收养机构的管理基本上服从于政权建设的需要，其根本目的是贯彻阶级路线，维护社会秩序的稳定。适应当时的公有制和计划经济体制，收养机构的基本职能是单一的支持和救济，机构的基本性质属于事业单位。政府运用强有力的行政手段调控各种福利资源，全方位控制收养机构。

这主要体现在:一是在组织结构上建立完整的党政组织，对组织实行行政管理；其次，在人员配备上，严格按照事业单位的要求下达编制计划；第三，福利资源通过财政拨款进行分配。这种完全由政府担保的模式，大大加强了机构对政府的依赖，在管理体制上带有浓厚的政治色彩。因此，我们可以把这个时期称为“综合治理期”。

第二，社会开放时期(1978-1998):自由化和鼓励

1974年以来，我国各级民政机构陆续恢复，福利机构也逐渐走上恢复重建的道路。1978年3月5日，第五届全国人民代表大会第一次会议通过了设立中华人民共和国民政部的决议。1978年9月16日至27日，第七次全国民政会议在北京召开。当时，民政部部长程作了题为《以揭批“四人帮”为纲，努力做好民政工作，努力实现新时期总任务》的报告。1979年11月，民政部召开的全国城市社会救济和福利工作会议，按照中共十一届三中全会精神，制定了恢复、整顿和发展社会福利事业的方针政策。养老机构逐步步入正轨，落实“养为主”的原则，加强家园建设和思想政治工作。

随后，1984年，民政部在福建漳州工作会议上明确提出了“社会福利与社会管理”的指导思想。1989年，民政部召开全国深化社会福利机构改革座谈会，进一步提出了“坚持社会福利和社会管理相结合”的原则。

1993年7月，党中央发布了《关于党政机构改革的建议》和《关于党政机构改革的实施意见》，明确提出事业单位改革的方向是政事分开，推进事业单位社会化，鼓励集体、企业、个人和各种社会力量兴办事业单位，随后各领域的“民办事业单位”迅速发展。这些“民办机构”是现在的民办非企业单位的前身(民办养老机构就是为了这个属性)。

1994年，第十次全国民政工作会议提出了“深化福利事业改革，加快社会福利社会化进程”的要求，积极动员和依靠社会力量发展社会福利事业，深化社会福利事业各项制度改革。

1998年后，政府加大了对社会力量兴办福利机构的政策引导和资金支持。同年，为了推进社会福利社会化进程，民政部在各地探索实践的基础上，选择了13个城市开展社会福利社会化试点。在此期间，养老机构打破了政府原有的安排，从公共机构自费接人到鼓励社会力量设立养老机构，政府对养老机构的管理不断开放，而私营养老机构的数量也不断增长。

这一时期，政府对养老机构的监管打破了“总量控制期”的调控(整治)模式，向社会化的政策开放和激励模式迈进。它的转变主要体现在三个方面。首先，客户是社会化的。综合治理期间，福利机构收养救助对象主要限于孤寡老人、残疾人或五保老人等“三无”；社会化开放时期，其服务对象范围开始扩大，自费老年人逐渐被招用。其次，服务主体的社会化。综合治理期间，所有养老机构均为事业单位；社会化改革后，民营养老机构开始兴起，由政府以外的社会实体投资和管理的养老机构逐渐增多，包括社区、街道、企业和个人。第三，服务机制社会化。在综合治理时期，养老机构的经营管理完全是行政化的；社会化开放后，组织开始精简行政，下放权力，实行院长负责制。工作人员按劳取酬，奖勤罚懒，打破“大锅饭”。可以看出，随着宏观政策的变化，养老机构的性质和功能发生了巨大的变化。养老机构不再是单纯的供养救济单位，而是社会福利部门。但长期以来，人们对养老机构的认知仍停留在综合治理时期，把养老机构视为政府专门为“三无”或五保老人设立的收养机构。

三、制度调节期(1999-2008):激励与监督

从1979年到1998年的20年间，养老机构的监管政策不断开放，民营养老机构数量急剧增加。大多数公立养老机构已经完成了服务转型，出现了政府委托运营、民营救助、民营和非政府组织与企业联合运营等养老服务机制。1999年，民政部首次公布了民营养老机构的相关数据。当年，民营养老机构床位1.7万张，占整个养老机构床位的1.6%。进入21世纪后，对养老机构的宏观政策延续了前一时期的大方向。2000年，国务院办公厅转发了《民政部等部门关于加快社会福利社会化的意见》，明确提出“国家补贴一切社会力量积极兴办社会福利事业，建立投资主体多元化、公共服务对象多元化、运作方式市场化的新型社会福利制度。”；2005年，民政部发布《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》；2006年，国家老龄工作委员会办公室、教育部、国家发展改革委、民政部等10个部门联合发布《关于加快发展养老服务业的意见》，提出通过公共建设、民间救助、政府补贴、购买服务等多种方式积极支持养老服务业的建立。这一系列政策法规的颁布，表明了政府对社会力量兴办福利机构的支持态度。

与前一时期养老机构的开放政策不同，这一时期的宏观政策不仅是简单的自由化，而且是具体的激励政策。2000年，国务院办公厅转发了民政部等部门关于加快社会福利社会化的意见。《意见》提出了政府对社会力量投资养老机构给予支持和优惠的具体政策，如对地价给予适当优惠，对用电采取当地最优价格，对电话和电信服务给予优先照顾和优惠等。

随后，财政部、国家税务总局发布了《关于养老服务机构税收政策的通知》，更详细地规定了福利性、非营利性的养老服务机构(主要包括社会福利院、养老院、养老服务中心、老年公寓、养老院、康复中心、敬老院等。)社会力量包括个人投资的，对其自有房产、土地、车辆、船只暂免征收企业所得税和房产税。企业、社会团体、个人等社会力量对养老服务机构的捐赠，允许在缴纳企业所得税和个人所得税前全额扣除。

2005年颁布的《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》进一步明确了民办养老机构的优惠政策，再次强调要做好“落实社会力量投资的福利性、非营利性养老服务机构的相关免税规定”。毫无疑问，这些激励政策直接影响着民营养老机构的发展。从表3养老机构在不同年份的分布和增长情况可以看出，在国家宏观激励政策进一步明确后，养老机构数量和床位数量继续在较高水平增长。

社会福利社会化的基本制度取向和养老机构社会化开放政策提高了社会服务效率，减轻了政府财政负担，但同时也出现了机构管理混乱、追求经济利益的短期行为、机构服务质量低下、各地养老机构发展不平衡、不同类型养老机构之间不公平竞争等一系列问题。在这种背景下，养老机构的宏观政策进入了制度调整期。

1999年，民政部颁布了《福利机构管理暂行办法》，明确规定了福利机构的审批、管理和相应的法律责任。同年，建设部颁布了老年人建筑设计标准。2001年，民政部批准公布行业标准《老年人社会福利机构基本标准》，对养老机构的管理提出了具体要求。2002年，民政部专门制定了国家老年护理人员职业标准。从表4可以看出，在此期间，国务院、财政部、建设部、民政部等部门对养老机构的审批、管理、建筑设计、财务、税务等方面做出了明确规定，国家对养老机构的监管逐步制度化、规范化、具体化。

四.标准化建设期(2009-):评估与规范

标准化建设期间，社会力量投资养老机构的激励政策继续实施，激励的对象、方式和实施进一步明确。

2012年，民政部发布《关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》，提出鼓励民间资本设立养老机构或服务设施，参与提供基本养老服务，落实民间资本参与养老服务的优惠政策，加强对民间资本进入养老服务领域的引导和规范。特别引人注目的是，《意见》明确指出:“民间资本举办的养老机构或服务设施，可以根据组织宗旨区分营利性和非营利性，自主选择两类法人登记:民办非企业单位和企业。”这表明国家进一步放宽了对民办养老机构的注册管理。此外，投资主体进一步放开，鼓励“外资在中国投资设立养老机构，对国内养老机构的税收等现有优惠政策也适用于符合条件的外国投资者”。

2013年，商务部、民政部联合发布《关于港澳服务提供者在内地举办营利性养老机构和残疾人服务机构有关事项的通知》，允许港澳服务提供者通过新设或合并，以中外合资、中外合作或外资企业的形式在内地设立营利性养老机构和残疾人服务机构。

虽然政府在体制规范化时期制定了一系列关于养老机构激励和规范的政策，但这些政策在实施过程中存在很多问题，如缺位和错位，甚至出现了政策未能监督部分养老机构安全事故的情况，经媒体报道后引起了社会的广泛关注。针对此类问题，2009年民政部决定对全国“两个规范”、“一个标准”①的执行情况进行专项检查，并制定了非常详细、有针对性的检查表。表中的指标包括设施设备、链接、服务、管理和团队建设四个维度，包括25个二级指标和87个三级指标。2010年，民政部发布了《关于推进民政管理标准化建设的建议(试行)》，提出在民政领域开展评级、符合性评估、标准论证等管理标准化建设。2012年，国家标准委、国家发展改革委等27个部门联合发布了《社会管理和公共服务标准化“十二五”规划》，2013年制定了《社会管理和公共服务综合标准化实施细则(试行)》。

2014年，民政部发布了《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》。与这些标准化建设政策相联系，在此期间，民政部及相关部门先后颁布实施了《敬老院建设标准》、《社区老年人日托中心建设标准》、《国家养老工作者职业技能标准》、《养老机构安全管理》、《养老机构基本标准》、《光荣医院服务标准》、《老年人能力评估》等一系列国家标准和行业标准(详见表6)。可以看出，这一时期养老机构监管政策的标准化趋势非常明显，可以称之为“标准化建设期”。虽然养老机构监管政策在规范化建设时期非常注重规范化建设，很多规章制度越来越细化，政策工具化、合理化趋势越来越明显，但并不意味着这一时期没有宏观制度建设。事实上，这一时期的监管政策比前一时期更加加强和规范。

首先，《中华人民共和国老年人权益保障法》(以下简称《老年人法》)的修订从法律层面进一步规定了养老机构的设立条件、准入许可和变更、终止、收费项目和标准等准入和管理制度，明确了相关部门对养老机构的管理职责。此外，2013年民政部制定了两个重要的部门规章——《养老机构设立许可办法》和《养老机构管理办法》，标志着我国养老机构监管政策的成熟。其次，政府购买养老服务的制度化。自2002年《政府采购法》颁布以来，政府购买养老服务逐渐制度化。2014年8月，财政部、国家发展改革委、民政部、国家老龄工作委员会办公室联合下发了《关于做好政府购买养老服务工作的通知》。《通知》明确指出:“到2020年，基本建立比较完整的政府购买养老服务体系，建立健全由购买者、养老服务对象和第三方组成的综合评价机制，加强购买养老服务项目的绩效评价。必须向公众公布。”第三，养老机构评估制度化。

实际上，严格意义上的标准化应该是从2017年民政部等6个部门发布《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》时开始的，准备进行为期数年的养老服务质量大检查。据2018年全国养老院服务质量建设专项行动相关会议介绍，自2017年行动启动以来，全国已整改养老院隐患19.7万个，依法取缔、关闭、撤销安全隐患严重、无法有效整改的养老院2000多家。

动词 （verb的缩写）摘要:中国养老机构监管政策浅析

(一)养老机构监管政策的基本分类

新中国成立65年来，政府对养老机构制定了一系列监管政策。根据这些政策的目的和作用，我们可以将其归纳为四种类型:准入政策、优惠政策、扶持政策和规范政策。准入政策主要考察养老机构尤其是民办养老机构的合法性，涉及养老机构的登记审批，如《养老机构设立许可办法》；优惠政策主要包括养老机构在减税、土地供应、水电价格等方面的特殊优惠待遇；配套政策是对养老机构的财政补贴和融资贷款的配套政策；规范性政策主要是针对养老机构的管理提出的。这种类型的政策文件很多，既有养老机构整体管理的政策，如《养老机构管理办法》、《养老机构基本标准》，也有养老机构管理某一具体方面的政策，如《养老机构安全管理》。从规范性文件的类型来看，主要有三种:第一种是基本立法，如《老年人法》；第二种是最常见的部门规章，包括民政部门和其他有关部门发布或联合发布的政策性文件；三是标准化文件，主要包括国家标准和行业标准。

(二)养老机构监管政策的发展趋势——从管制到监管

如前所述，我国养老机构监管政策经历了全面控制、社会化开放、制度规范化和标准化建设四个主要发展阶段(详见表7)。在这样一个不断发展和完善的过程中，政府对养老机构的监管政策体现了几个重要的趋势。

首先，政策取向是逐步去行政化。在社会福利社会化过程中，政府职能不断萎缩，从服务提供到服务购买和监管，从政府安排到政府支持和监管，养老机构登记管理放松，各种准入壁垒消除。

其次，政策的支撑作用逐步加强。面对日益严重的老龄化问题，养老机构监管政策的支撑作用不断加强，通过各种优惠扶持政策，积极引导本地民间资本、港澳资本乃至海外资本进入养老服务领域。

再次，政策内容逐渐具体化。从政策的基本内容来看，无论是对民营养老机构的支持政策，还是对养老机构的评级政策，在早期大多是基本原则的陈述，而这些政策在近年来越来越清晰，越来越具有可操作性。特别是养老机构的评估政策非常详细，接近操作手册的形式。

最后，政策目标在技术上变得越来越合理。在从“整体统治权”向技术治理权的过渡过程中，随着政府采购服务和组织评估的制度化，民政部及相关部门制定了一系列国家和行业标准，养老机构监管政策从注重登记、审批管理转向机构运行和规范管理。

由此，养老机构监管政策越来越专业化、科学化，但同时也容易陷入技术陷阱，存在制度公正和政策执行的问题，特别是被凸显的民营养老机构与公立机构相比面临着各种制度不公正。虽然政策制定的初衷是鼓励和支持民营养老机构，但在政策的具体实施过程中往往存在各种事实上的不平等。

养老机构监管政策的基本走向无疑与整个社会的宏观背景有关，会受到国家与社会的关系、福利供给模式、政府职能等一系列因素的影响。今后，我们有必要进一步分析这些宏观因素与养老机构监管政策的关系以及这些监管政策的政策效果。

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主编:马驰|编辑:李丹

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