校正死亡率 刘敬臣教授：围手术期死亡率，麻醉科医生需要关注的重要指标

围手术期死亡率是评价麻醉手术质量与安全的重要指标，2014年世界卫生组织已将其列入《全球100项核心健康指标》，标志着外科医疗安全受到国际社会组织的高度重视。目前在世界范围内，仅美国、澳大利亚、新西兰等少数发达国家通过公共健康数据库自动获取POMR，不同国家或医院、不同手术种类的POMR相差较大。

近10年，发达国家术后30天的POMR为0.2%～9.8%，而发展中国家的POMR明显高于发达国家。我国目前尚未建立通过公共健康数据库自动获取大样本POMR。刘敬臣教授认为建立或完善我国POMR上报制度，将有助于促进外科医疗质量与安全的提高。

众所周知，平均预期寿命、新生儿死亡率、婴儿死亡率和产妇死亡率一直被WHO作为评价全球医疗卫生水平的重要指标，但是在第4版《全球100项核心健康指标》中，与外科治疗相关的指标仅手术伤口感染率1项。

来自150多个国家的200万名外科、创伤外科、麻醉科和产科的医师致信The Lancet全球外科委员会，提出国际社会对外科治疗不重视的意见，同时指出，手术伤口感染率这项指标过于单一，无法反映外科治疗的重要性，并要求WHO把POMR、外科劳动力密度、因重大疾病所支出的外科治疗费用以及因外科治疗而致贫家庭的数量等项目列入《指标》。

经过多方努力争取，在《指标》首次将POMR列入其中。这标志着，作为评价手术和麻醉质量与安全的POMR，从此成为评价不同国家和地区医疗卫生水平的重要指标之一，外科在世界医疗卫生中的重要作用得到了国际社会的重视，全球外科从此进入新时代。PORM将为国际社会及各国政府对发展基本外科的资源投入和政策支持提供依据。

WHO定义的POMR是指围手术期死亡人数与同期手术总例数之比，而围手术期死亡是指在相关住院期间在手术室内接受1次或1次以上手术的患者在出院前因各种原因而导致的死亡。此外，Watters等人根据文献将POMR划分为几个时间段的死亡率，即手术当天、术后24小时/48小时、出院前或术后30天内死亡率。

将手术患者出院前死亡率作为POMR的优点是：患者的死亡时间容易界定、数据容易获取，尤其适用于发展中国家，而且手术当天、术后24小时/48小时死亡率基本可以反映手术的临床决策水平，包括患者的准备与复苏能力、麻醉与手术的安全、术后监护治疗水平以及处理病情恶化的能力。发达国家可通过公共健康数据库自动获取30d POMR的真实数据，许多国家包括一些中低收入国家已把30d POMR作为统计标准，因为30d POMR比出院前死亡率更适合作为医疗机构持续改进医疗质量的评估标准。

30d POMR的不足之处为：如果仅从医院的数据统计30d POMR，容易遗漏死亡病例，因为有文献报道，高达1/3的死亡病例被遗漏。因此，如果医院数据库与国家死亡登记数据库有效联接或设立严格的术后随访制度，院内死亡率则成为了最容易统计、最可靠的POMR。虽然患者的住院时间长短可能对院内死亡率有影响，但相对于手术医院、患者年龄和是否为急诊手术等因素的影响是微不足道的。

近年，Watters等人呼吁，作为WHO成员国的每个国家和地区都应该采集POMR，并希望POMR报告成为常规。POMR应当作为世界各国或地区的健康指标报告，并努力促使其成为类似MMR那样评价不同国家和地区健康水平的指标。除此以外，POMR应该具有容易执行并且较高可信度的特点，在国家层面可以获得一致认可，并且作为评价不同国家和地区健康水平的指标。

当POMR用于比较不同国家或地区外科与麻醉安全时，需要采用风险校正以消除其他因素的影响。采用的风险校正因子应容易采集、不需要实验室检查。新西兰围术期死亡评估委员会已建立了围术期死亡的国家评估体系，并根据患者年龄、是否紧急住院、ASA分级和手术名称进行风险分层。国家外科质量改进计划则根据年龄、是否为紧急、ASA分级及手术风险级别来预测非心脏手术的POMR。有关风险校正因子对POMR有何影响，目前尚不明确。

2008年，WHO手术安全核查单在世界范围内的8所医院实施后，院内死亡率从1.5%将至0.8%，8所医院的围手术期院内死亡率为0.28%～1.45%，并发症从11%将至7%；2012年Bainbridge等人报道，发达和发展中国家在过去50年内围手术期和麻醉相关死亡率下降10倍；发达国家1970年以前的围手术期死亡率从1.06%将至0.1176%，麻醉相关死亡率从0.0357%降至0.0025%，而发展中国家1990～2000年间的POMR是发达国家同期的2.2倍，麻醉死率则是发达国家同期的5.6倍。

在发达国家，不同国家或医院、不同手术种类的院内死亡率和30d POMR、仍存在较大差异。2015年，Whitlock等人通过美国国家临床麻醉效果登记系统分析了2010～2014年期间、286.6万例手术术后48小时的死亡率，统计结果为0.033%，明显低于Bainbridge等人报道的结果。

在发展中国家，不同国家或医院、不同手术种类、不同手术人群间的POMR同样差别较大。Davies等人报道，非洲7所医院2011～2013年共完成14,482例手术，30d POMR为1.97%，其中小儿死亡率为4.80%，成人死亡率为1.59%，剖宫产术的死亡率为0.528%，这说明，低收入国家的POMR仍维持在较高水平。陆文良等报道的复旦大学附属华东医院2006～2010年期间，老年手术患者POMR为1.15%、中青年手术患者的POMR则为0.26%。

手术当天或术后24小时死亡率在不同国家或医院也存在较大差异。据统计，2000～2009年期间，新西兰手术当天或术后24小时死亡率最高达0.0661；2010～2014年期间，美国手术当天或术后48小时死亡率为0.033；与此相比，2013～2015年期间，广西医科大学第一附属医院48小时内POMR为0.084。手术当天的死亡原因包括：不及时提交手术通知单；决策仓促；资源不足；术前准备不充分、麻醉欠安全。

我国大样本研究显示的POMR在国际中处于什么水平？各省市、地区间的POMR差别如何？与发达国家有无差距？差距如何？中国研究者尚未查到超过百万例手术的POMR结果，因此难以判断。

鉴于WHO发布的《指标》已将POMR列入其中，作为评价世界各国和地区医疗卫生水平的重要指标，其反映了手术和麻醉的质量与安全，应当引起医疗行政部门的高度重视。

在我国建立POMR上报制度，具有以下重要意义：①及时、真实地了解我国手术与麻醉的质量与安全，尤其是与麻醉相关密切的术后24～48小时的POMR，通过认真分析术后24～48小时患者的死亡原因以及患者死亡与麻醉的相关性，可以方便麻醉科医生吸取教训，这对提高麻醉的质量与安全极为重要；②麻醉学要真正走向围术期医学，我们更应该和外科医生一样关注POMR，尤其是术后30d POMR，通过改进麻醉技术与管理策略，努力降低麻醉因素所致的死亡；③通过定期向国家相关部门上报POMR，让相关部门了解我国外科医疗的现状，为国家相关部门制定支持外科医疗发展政策与规划提供依据。

为此，刘敬臣教授提出几点建议：①中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉学医师分会联合中华医学会外科学分会和中国医师协会外科学医师分会或以其他方式，向国家卫生和计划生育委员会建议制定有关POMR的上报制度；②建议通过国家卫生和计划生育委员会修订现行的《住院病案首页数据质量管理与控制指标》，增加手术患者院内死亡率的自动统计项目，这样方可获取真实的POMR，避免手工填报可能造成的虚假数据；③各级麻醉科医疗质量控制中心定期分析管辖的各医疗单位围手术期死亡事件与麻醉的相关性，形成总结报告向医疗卫生行政部门汇报，并通报各医疗单位，供借鉴学习，从而促进麻醉质量与安全的持续改进。

WHO将POMR列入《全球100项核心健康指标》，作为评价各国和地区医疗卫生水平的重要指标，这标志着外科医疗已受到WHO等国际组织的高度重视，从此外科医疗进入新的时代。目前世界各国和地区POMR存在较大差异，发达国家的POMR明显低于低收入国家。目前我国尚未建立POMR上报制度，缺乏基于大样本POMR数据。麻醉科作为外科医疗团队的重要成员，我们应该和外科一起积极推动我国建立POMR上报制度，及时了解我国外科医疗现状，促进我国外科质量与安全的持续改进，同时也为国家相关部门制定促进外科医疗发展的政策与规划提供依据。

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