患者安全 患者安全的过去、现在、将来

介绍

为什么患者安全是当今关注的焦点？

近年来的调查和临床研究证明，不遵循患者安全的最佳实践将导致患者长期住院、永久受伤甚至死亡。医疗保健系统的复杂性使得患者很难获得足够的安全护理。即使随着医疗技术的不断发展和流程的不断优化，患者仍然处于患病和受伤的高风险之中。

技术使用不当或工作人员之间沟通不畅都会对患者造成伤害。比如医护人员忘记告诉夜班护士某患者的药物过敏史，最终导致药物不良反应。或者电子病历系统无法加载患者信息时，医生只能凭经验猜测正确的治疗方法。

患者安全史

首先，了解患者安全史

20世纪90年代，医疗保健系统处于两难境地。虽然在医学上取得了很大的进步，但在患者安全方面却没有取得显著的成效，患者往往会受到感染和伤害。意识到这个问题，医疗保健行业开始迅速开展患者安全实践。

有趣的事实:第一次保护病人安全的行动发生在1847年，当时Ignaz Semmelweis建议产科医生用漂白粉溶液消毒他们的手，以清除导致产妇死亡的尸体颗粒。此后，产科门诊死亡率从18%下降到1%。

图1夜莺玫瑰图

你知道吗？1855年，弗洛伦斯·弗洛伦斯·南丁格尔调查了战场上病人的死亡率，并绘制了《夜行硬化图》(见图1)，该图表明，士兵死于疾病的频率高于战争损伤，改善病人护理可以降低发病率和死亡率。

病人安全发展缓慢，直到20世纪后期引入病人安全这个术语。显然，在此期间缺乏关于患者安全的信息。20世纪六八十年代，许多人开始关注医疗机构的高死亡率。就这样，英国国民健康服务(NHS)的第一个监督机构英国医院健康医院服务(HAS)成立了。

有趣的事实:经过多年的调查研究，HAS形成了“信托临床过失计划”(CNS)，并制定了风险管理标准，帮助减少了大量索赔。1998年，出版了《一流服务》。将临床督导的概念引入到NHS中，指出临床督导是NHS为创造有利于危重病护理发展的环境，不断提高服务质量，维持优质医疗而实现的管理框架。一年后，美国医学研究所(IOM)发表了《人非圣贤，犯错误:创建更安全的卫生体系》，引发了全国范围内关于患者安全的讨论。

病人安全纪念品

从美国全国讨论患者安全开始，已经有了可喜的进展，具体如下(见图2)。

图2

2001年:随着国际移民组织“跨越质量差距:21世纪新的卫生系统”的发布，一系列卫生保健质量活动开始。国家患者安全局(NPSA)成立。

2002年:设立约翰·阿什伯格患者安全和质量奖。

2004年:医疗保健组织在station-HospitalCompare.HHS.gov建立了一个网络，宣传医院病人安全检测的结果。

2007年:世卫组织在发现1/10的患者因医疗失误而受伤后，提出了“九个患者安全解决方案”。

2008年:世卫组织制定了安全操作清单。通过这个名单，每年可以挽救50万人的生命。

2013年:卢西恩·利佩(Lucian Leape)博士发现，每年因医疗失误而死亡的美国人数量，可能远远超过13年前IOM发表的《人不是圣人，但可以犯错误》中的估计。

2015年，健康研究和教育信托基金(HRET)、美国医院协会(AHA)和卫生保健质量领导人研讨会(SLHQ)发布了《合作提高质量和安全:与患者和家庭顾问合作的框架》；联合委员会(TJC)在《美国医学会杂志》上发表文章称，医生和医疗保健组织必须采用新的方法来提高医疗质量和安全性。

重构系统

在促进患者安全的早期阶段，很多医护领导只是单纯的认为只有对系统进行检查和重构才能促进患者安全。假设重构系统包括标准化、简化和约束机制。

有趣的事实:约束机制的一种类型是强制约束功能，医生认为限制使用可以防止错误的发生。人们也开始从工程学的角度来看待医疗改善。一些可行的改进包括计算机化的医生处方和合理使用静脉泵。其他还包括专业的提升，比如医生之间的团队合作和相互支持。医护人员逐渐意识到医疗差错分担越多，卫生系统就越好。医务人员可以从错误中吸取教训，总结经验教训，防患于未然。

基本共识

总结患者安全现状，得出结论:为了改善患者安全性差的问题，无论机构规模大小，都需要在全国各医疗机构开展一系列活动。

活动包括:

(1)避免出现苛刻的错误；

(2)公开分享医疗错误，促进从错误中学习，加强防范措施；

(3)培训和支持从事危险工作的员工。

关注患者安全现状

虽然医疗保健行业取得了一些进展，但仍处于高风险状态。手术等方面还是有失误的，很多都是医护人员造成的医院相关感染。

为什么病人安全现状不乐观？

患者安全尚未达到理想状态，原因如下

(1)低收入国家(地区)医疗资源匮乏；

(2)人员配备不足导致员工倦怠；

(3)员工辞职。

理解医院的意义

目前，对患者安全的最大威胁之一是医院相关感染(HAIs)，或医疗相关感染。病人去医院治疗的情况时有发生，但却因为医护人员的失误而被感染。这些感染是由各种常见或罕见的细菌、病毒或真菌引起的。不管传染源是什么，结果通常都很严重。

你知道吗？每年约有170万例HAIs，导致99，000人死亡。

HAIs严重危害患者健康，尤其是患者免疫功能低下时，会导致医疗效果不佳；增加经济负担和诉讼成本；对患者及其家属造成严重的精神损害，尤其是致命的时候。

四个常见的HAIs

以下四种HAIs困扰着医疗机构，甚至现代医学也束手无策，其中包括:

(1)呼吸机相关肺炎(VAP)；

(2)手术部位感染(SSI)；

(3)导管相关性尿路感染(cau ti)；

(4)中心静脉导管相关血流感染。

即使是一个小错误也会导致严重的后果。人们可能会认为HAIs只发生在日流量大的医院。事实上，感染可以发生在任何医疗机构，从长期护理机构到短期透析中心。专家建议保持清洁非常重要。如果医务人员遵循低成本的感染预防和控制措施，如洗手，HAIs的发生率将减少50%以上。

HAI相关案例

案例描述

一个患白血病的中年男子在医院接受了几个月的化疗。有一天，他觉得很虚弱，医生给他戴上了呼吸机。做完最后一个周期的化疗，医生告诉他检查结果不错，准备回家。但是在他出院的前一天，他开始出现肺水肿的症状。医护人员发现呼吸机相关性肺炎是使用呼吸机引起的。因为免疫力太差，打不过肺炎，最终还是死了。呼吸机相关性肺炎的发生是一种非常常见的医院感染。但是，如果医务人员遵循医院敏感预防原则，男性死亡是可以预防的。呼吸机相关性肺炎的发生是因为细菌通过呼吸机管道进入患者的鼻子或口腔，然后进入患者的肺部。如果患者免疫力低下，细菌打不垮，患者就会死亡。

解决办法

如果医护人员在给呼吸机插管、重新设置管道和检查呼吸机时能够保持双手清洁，细菌进入呼吸机的概率就会降低，患者的结局也会不同。或者在使用前对管道进行充分消毒，细菌进入患者肺部的几率会小很多。虽然这些行动看似简单，但生死攸关。

忽略错误

你知道吗？据统计，乘客遇到空困难的概率是1/100万，而患者在医疗机构受伤的概率是1/300。

这些比率似乎很高，但实际上可能更高，因为没有发现一些错误。一般发现错误的数量取决于错误发生的医疗机构。如果一个医务工作者在一个著名的医院犯了一个错误，比如克利夫兰医疗中心，这个错误很可能被发现。但如果在一般的教学医院或医疗资源稀缺的医院犯了错误，错误更容易被忽视。

有趣的事实:28%的不良事件是由于医务人员的疏忽造成的。缺乏训练。

由于缺乏训练，一些错误经常被忽略。如果医务人员没有接受过适当的培训，他们就不能辨别是非。或者管理人员没有接受过培训，他们可能没有正确培训新员工，从而引起连锁反应，对患者安全构成严重威胁。如果只允许医务人员在某个地方工作，可能只会看到某一类型的错误，从而失去识别不同类型错误的机会。

因此，对于医务人员，培训应包括:

(1)其他行业系统故障和错误的经验总结；

(2)系统故障和错误造成的二次危害；

(3)不同类型的系统故障和错误。

错误的代价

当医务人员忽视错误或未能对医务人员进行系统故障和错误的适当培训时，医疗机构将付出沉重的代价。忽视患者安全导致20-40%的医疗费用被浪费，一些国家在处理患者安全事件上花费了近190亿美元。

费用包括:

(1)治疗项目增加，住院时间延长；

(2)诉讼费用增加，如病人起诉医生和外科医生

(3)肝动脉栓塞的发生率增加；

(4)因医院伤害和感染造成的残疾；

(5)医患生产力下降；

(6)医疗费用增加。

还有其他不可估量的成本，比如对患者及其家属的精神损害或者对医生名誉的损害。然而，这些成本也表明，在促进患者安全方面仍有许多工作要做。

展望病人安全的未来

作为一名医务人员，不断开展各项工作，促进患者安全是非常重要的。

改变思维方式

促进患者安全的第一步是改变思维方式。早在病人安全概念提出之前，许多医务人员就深受责备文化的影响。面对不良后果，他们选择逃避，而不是承担责任。那时候推卸责任还挺常见的，现在不一样了。尝试解决和分享错误可以鼓励人们从中学习，比掩盖错误更有效。本质上，人们需要认识到错误不仅仅是由一个简单的动作造成的，而是由一系列的动作造成的，包括:

(1)工作场所的条件；

(2)个人情况因素；

(3)组织和管理决策。

有趣的事实:责备文化最有可能来源于一个叫做归因理论的心理学术语，这个术语经常被用来发现事物的本质。查尔斯·佩罗(Charles Perrow)是最早反对指控理论的人之一，该理论指出，60-80%的系统故障是由操作员的错误造成的。

管理人为错误的三种方法

与其相互指责，不如管理好人为错误。

(1)认识到人类的行为往往不是完全由自身直接控制的；

(2)如果医护人员技术熟练，经验丰富，心地善良，出错的概率会大大降低；

(3)采取适当的措施可以避免一些错误。

定义违规

如果这些错误不改正，人们可能不会从中吸取教训。这就是为什么每个医院对不符合患者安全原则的人实行严格的违规定义的重要原因。

为什么定义违规很重要？如果允许医务人员走捷径或者逃避处罚，其他人就会纷纷效仿这种行为，导致重复犯错。相反，管理者应该以身作则。管理者要让每个员工对自己的行为负责，承担起监督他人的责任。如果员工清楚地知道他们必须对自己的行为负责，他们就不太可能继续危险的行为。

三种医疗违规行为:

1.违反常规:比如医生为了节省时间，在检查两个病人的差距时不洗手；

2.必要违规:比如护士因为时间不够，知道自己没有按步骤配药；

3.选择违规:比如一个医生忙着处理自己的病人，让实习生单独给病人做手术。

违规的定义可以帮助医疗机构避免指责，但把错误当成系统错误。不仅仅是指责医生不洗手，而是思考为什么忽略了这个重要的过程。最后，定义违规可以进一步提高患者安全和护理质量。到目前为止，强制性法律和政策的实施减少了医疗差错的发生。例如，2000-2010年期间，注射器重复使用率下降了88%，2010-2013年期间，医院获得性感染的发生率下降了17%。

实施早期培训

在对医生和护士进行继续培训时，应从学生的时间开始进行患者安全的培训。医护人员越早学习相关知识，就有越多的时间去实践，从而将知识内化为习惯。在培训和教育结束时，学生应该能够掌握大量关于患者安全的知识。

患者安全规则

医务人员应在其职业生涯中遵守与患者安全相关的规则，包括:

(1)与患者建立良好的关系；

(2)发生错误后不要互相指责；

(3)实行循证护理；

(4)严格遵守伦理道德；

(5)医务人员重视自我保健；

(6)对患者的持续护理；

(7)了解不良事件的报告技巧；

(8)询问患者回家后可以使用的娱乐设施，以便更好地了解其他卫生系统。

有效的患者安全政策包含许多简单有效的要素。当许多人以缺乏资金为由解释高错误率时，我们应该找到克服障碍的方法，以便更好地改善医疗保健系统。不断的训练，教育，从错误中学习，可以防止错误的发生。监控新员工，并在出现错误时实施与违规相关的政策，可以帮助建立更好的功能体系，促进医疗行业的融合，为患者带来更好的福音。

资料来源:世界中医协会