医疗大病救助 医保攻略|城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗困难救助制度篇

医疗保障制度是建立和完善以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗困难救助为依托、其他医疗保障制度为补充的制度。具体包括:职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗困难救助制度。

今天

让我们来看看它

城乡居民基本医疗保险

大病保险和医疗困难救助制度

谁可以参加本区城乡居民医疗保险？

(一)本地区户籍，未满18周岁的儿童，或者已满18周岁但仍在本地区中小学就读的学生；未在本区登记、在本区中小学就读、父母参加过本区职工医疗保险的中小学生，以及居住在本区、父母参加过本区职工医疗保险且累计缴费满3年的学龄前儿童。

(二)户籍在本地区，年满18周岁以上，未参加本地区职工医疗保险或异地基本医疗保险(统称城乡居民)。

(三)杭州市临安区社会福利中心集中收养的(统称收养人)。

除非政府另有规定，外国学生和外国学龄前儿童不包括在保险范围内。

参加本地区职工和城乡居民医疗保险，纳入本地区大病保险和医疗困难保险范围。

收集方法怎么样？

城乡居民医疗保险费的征收

城乡居民医疗保险按每人每年1800元的标准缴纳，其中个人缴纳600元，其余由政府补助。并按规定纳入城乡居民医疗保险基金、大病保险基金和医疗困难救助基金。

(一)在有效期内持有《贫困人员救助证》、《家庭最低生活保障证》(含《儿童福利证》)、《边缘家庭最低生活保障证》、《残疾人基本生活保障证》、《中华人民共和国杭州市临安区二级及以上残疾人证》的人员(以下简称持证人员)和重点优抚对象，由政府给予补助。其中，最低生活保障边缘家庭证持有人缴纳的城乡医疗保险费由政府减半补贴，其他持有人和重点优抚对象由政府全额补贴。

(二)收养人员由政府全额补贴。

征收大病保险费

大病保险费由个人缴费、医疗保险费转移和政府补助组成，用于建立大病保险基金。按以下规定执行:

(一)职工医疗保险参保人员年度缴费标准为90元，其中个人缴费36元，职工医疗保险费转入54元。个人应支付的部分从其经常账户资金中扣缴。

(2)城乡居民医疗保险参保人员年度缴费标准为60元，其中个人缴费20元，政府补助每人每年40元，个人应缴纳部分从其缴纳的城乡居民医疗保险费中划转。

征集医疗困难救助

医疗困难救助费用由参保人员支付，政府按照规定给予补助，用于建立医疗困难救助基金。按以下规定执行:

(一)职工医疗保险参保人员年度缴费标准为12元，从当年职工医疗保险个人账户资金中代扣。

(二)城乡居民医保参保人员年度缴费标准为12元，由他们缴纳的城乡居民医保费中划转。

(三)财政安排的专项资金由区政府承担。

如何办理城乡居民医疗保险？

符合参保条件的，凭下列有效证件办理参保(续)手续。

(一)首次办理保险手续，应提供本人身份证、户口簿原件及复印件，以及一寸近照。其中，未在本区登记的子女，还必须提供与参加本区职工医疗保险的父母的关系证明。

(二)办理续保手续时，应提供本人的社会保障卡(包括公民卡，以下简称社会保障卡)或本人身份证。

符合免征额条件的人员，在办理参保(续保)手续时，除提供前款规定的有效证件外，还应当提供相关免征额证明或证明的原件及复印件。

城乡居民医疗保险参保人员在办理参保(续)手续时，应委托银行代扣医疗保险费。

参保人相关信息发生变更的，应及时到社保经办机构办理信息变更确认手续。

未在规定时间内申请参保(续保)缴费的，视为中断参保。中断保险后，经本人申请，可办理当年参保(续保)缴费手续，缴费满6个月后，享受当年剩余月份的城乡居民医疗保险待遇。

城乡居民医保住院如何结算？

在一个结算年度内，符合医疗保险费用范围的参保人住院医疗费用按以下规定结算:

(一)由个人承担一次住院起付标准，两次以上住院的，起付标准按最高一级医疗机构计算。具体来说:三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

(二)城乡居民医保通过统筹基金参与支付的住院最高医疗费用(以出院日为基础累计计算，以下简称最高住院限额)为25万元。

(三)住院起付标准以上、最高限额以下的医疗费用由统筹基金和个人承担。三级医疗机构占总基金的70%，其他医疗机构占75%，社区卫生服务机构占80%。

(四)住院医疗费用最高限额以上，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金承担。

城乡居民医保门诊如何结算？

在一个结算年度内，符合医疗保险费用范围的参保人普通门诊医疗费用按以下规定结算:

(一)一、个人承担一次门诊起付标准的医疗费用，具体为300元。

(2)门诊起付标准以上的医疗费用由统筹基金和个人承担，三级医疗机构统筹基金承担比例为40%，其他医疗机构为60%，社区卫生服务机构为70%。

(三)选择全科医生承包服务的城乡居民参保人员在承包社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条第(二)项规定的基础上增加3个百分点。

参保城乡居民首次在签约社区卫生服务机构就诊，或经签约社区卫生服务机构转诊到其他医疗机构继续治疗的，门诊医疗保险起付标准减免300元。

什么是重疾保险？

大病保险由大额医疗补助和特药大病保险两部分组成。大额医疗补助是指在参保人员最高住院限额以上部分的医疗保险费用范围内的保障医疗费用(以下简称大额医疗费用)。特殊药品重疾保险是指被保险人因使用浙江省重疾保险特殊药品(含稀有药品)而发生的费用保障(以下简称特殊药品费用)。

大病保险怎么结算？

在一个结算年度内，被保险人发生的大额医疗费用按以下规定结算:

(一)职工医疗保险参保人员发生的大额医疗费用，由大病保险基金承担的比例为90%。

(二)城乡居民医疗保险参保人员发生的大额医疗费用，大病保险基金比例为70%。

在一个结算年度内，被保险人发生的特殊药品费用按以下规定结算:

(1)个人承担起付标准，具体为:持证人员5000元，其他参保人员2万元。

(二)大病保险基金年度最高支付限额为45万元。

(3)超过免赔额标准且低于最高限额的费用，重大疾病保险基金按超额累进制结算，具体比例为5000元至20000元(含)50%；2万元至20万元(含)为60%；20万至45万元(含)为70%。

参保人的大病保险待遇与其基本医疗保险待遇同时享受。

医疗救助的标准是什么？

医疗困难救助对象是参加本辖区职工医疗保险或城乡居民医疗保险的人员，以及区政府确定的其他人员。

在一个结算年度内，符合医疗保险费用范围的参保人员的医疗费用按以下标准予以救助:

(a)持有人。

1.《特困人员救助证》持有人在规定的医疗机构发生的门诊和住院医疗费用，享受全额救助。

2.持有二级以上《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》的，个人承担住院医疗费用的比例为70%；门诊医疗费用救助比例为50%，最高不超过3000元。

3.最低生活保障边缘家庭证持有人，个人承担住院医疗费用的比例为60%。

在惠民医院注册或经惠民医院同意转院到指导医院和合作医院的人员，可按规定同时享受相关惠民待遇。

(二)非持证人员。

1.职工医保退休人员个人住院费用超过5000元的部分，按超额累进制结算，每节救助比例为5000元至15000元(含)50%，15000元以上60%。

2.其他职工医疗保险参保人员，其个人住院医疗费用超过1.5万元的部分按超额累进制结算，每节救助比例为:1.5万元至2.5万元(含)为50%；25000元以上是60%。

3.城乡居民医疗保险参保人员个人住院医疗费用超过2.5万元的部分按超额累进制结算，每节救助比例为:2.5万元至3.5万元(含)为50%；35000元以上60%。

来源/杭州市医疗保障局临安分局区卫生局