农村合作医疗怎么报销 农村合作医疗保障范围有哪些，如何报销？黄陂区人社局回复！

最近有网友咨询:农村合作医疗每年付费，一年220元。去年，村委会又发了一张卡。我现在怀孕了，想知道里面有没有生育保险。可以报销吗？在我打了咨询电话12333后，电话号码61007157、61008108、85922209相继给了我。每次打电话都被要求再打一个。我给的最后一个打不通，所以看不懂。想了解一下医保和报销方面的问题。相关部分就像踢球一样。打了半个小时电话，也没解决问题。收钱扣钱很主动。为什么解决问题这么难？！互相踢皮球，辛苦赚来的钱不是年年白交吗？

区人民社会保障局批复:根据《市人民政府关于印发武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(武政规〔2017〕24号)，居民医疗保险实行市级统筹，政策、程序和信息系统全市统一。普通居民持社保卡就医。居民选择在定点医疗机构范围内就医，社保机构对定点医疗机构实行协议管理。按照生育政策，住院分娩的医疗费用由居民医保基金按最高标准700元/次支付。黄陂区城乡居民医保办已安排专人接听85922209咨询电话。因为咨询师多，所以线路会比较忙。请理解。

武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一条为适应城乡经济社会协调发展，保障城乡居民公平享受基本医疗保险权利，促进医疗保障体系持续健康发展， 根据《国务院关于城乡居民基本医疗保险制度整合的意见》(国发〔2016〕3号)和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂法正[〔2017〕9号)，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于本市统筹范围内的城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)。

第三条建立居民医疗保险制度应当遵循以下原则:

(一)全覆盖、基本保障，充分体现制度定位与经济社会发展和人民需求的有机统一。

(二)统筹城乡，统一政策，确保城乡居民享有基本医疗保险权益。

(三)确定收支，收支平衡，略有结余，保证系统的可持续性。

(四)以基本保险为基础，兼顾不同层次，实现与城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医疗保险)、城乡居民大病保险、医疗救助等制度和医疗卫生体制改革的有效衔接。

第四条居民医疗保险实行市级统筹，全市统一政策、程序和信息系统，居民医疗保险基金实行分级管理。蔡甸区、江夏区、东西湖区、黄陂区、忻州区居民医保基金暂由各区管理。

第五条各级人力资源和社会保障部门(以下简称人力社会部门)是本市居民医疗保险的主管部门，负责居民医疗保险的政策制定、组织实施和管理。各级社会保险经办机构(以下简称社会保险机构)负责办理居民医疗保险的日常业务；街道办事处、乡镇人民政府(以下简称街道镇)、社区居委会、村委会(以下简称社区村)、学校(含幼儿园，下同)在当地人民政府(含开发区、风景名胜区、化工区，下同)和社会保障机构的指导下，办理相关业务工作。

第六条明确工作职责，形成合力，共同做好居民医疗保险工作。

区人民政府负责本区居民医疗保险工作，指导街道镇和社区村居民医疗保险业务；及时向社保经办机构提供困难人员名单，组织各类困难人员参加保险，统一缴费；实行政府补贴。

组织部门负责实施居民医疗保险机构的调整，并根据管理和经办工作的需要，合理设置机构和配置编制。各级社会保障机构、街道镇和社区村的编制和人员应当与居民医疗保险的实际工作量相适应。

发展改革部门负责将居民医疗保险纳入国民经济和社会发展计划。

教育部门负责督促学校做好学生保险和居民医保费的征缴工作。

公安部门负责定期提供本地区城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险的保险诈骗犯罪。

地方税务部门负责征收居民医疗保险个人缴费(包括政府对困难个人的补贴)。

民政部门负责对特困户、孤儿、最低生活保障家庭成员、特困优抚对象、60岁以上老年人、低收入家庭未成年人等困难人员进行身份认定，及时向区人民政府提供困难人员名单，并按要求做好困难人员的保险和缴费工作。

财政部门负责完善居民医疗保险基金财务管理制度和会计制度，落实财政补贴政策，会同有关单位和部门做好居民医疗保险基金的监督管理工作，保障居民医疗保险信息化建设和居民医疗保险工作所需资金。

卫生计生部门负责对贫困家庭夫妻及其残疾子女、计划生育特殊供养对象等困难人员进行身份认定，并及时向区人民政府提供困难人员名单。按要求做好困难人员的保险和支付工作，落实其特殊待遇补贴政策；负责医疗服务管理和疾病应急救援。

扶贫部门负责确定农村医疗保障的准确扶贫目标，及时向区人民政府提供困难人员名单，并按要求做好困难人员的保险和支付工作。

残疾人联合会负责认定丧失劳动能力享受最低生活保障的残疾人，及时向区人民政府提供困难人员名单，并按要求做好困难人员的保险和缴费工作。

网络信息、经济和信息化、食品药品监管、审计、法制、财政工作等部门应当按照各自职责配合做好居民医疗保险相关工作。

第七条按照统一标准、数据集和服务延伸的原则，建立全市居民医疗保险信息系统的统一信息集成，覆盖街道、乡镇和社区村。推进居民社会保障卡在城乡居民参保缴费和即时结算中的广泛应用。推广“互联网加医保”便民服务。政府为居民医疗保险信息系统的建设、维护和升级提供专项资金。

第二章保险范围和保险支付

第八条职工医疗保险制度范围外的其他城乡居民纳入居民医疗保险制度覆盖范围。

参加职工医疗保险有困难的灵活就业人员可以参加居民医疗保险。

第九条居民凭身份证或户口簿等证件在户籍所在地或居住地的社会保险经办窗口办理保险。加快推进居民网上医疗保险。

新生儿父母任一方参加本市基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿可办理本市居民医疗保险登记手续，免交出生当年的保险费用(次年，新生儿作为参保人缴费)。

新生儿父母在本市未参保的，新生儿以本人身份参保。

各类中小学生(含职高、中专、技校学生)和幼儿园儿童由学校投保，居民代收代缴。

在各类全日制普通高等学校(含民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院)和研究所(以下简称高校研究所)接受高等教育的全日制在校大学生和全日制研究生(以下简称在校大学生)，由高校研究所统一组织参加保险，代收代缴居民医保费用。在社保机构的指导下，高校科研院所办理相关业务工作。

第十条居民医疗保险实行个人缴费和各级政府补助相结合的方式筹集资金。地方政府补助的50%由市、区承担，其中各类困难群众的个人缴费补助由区承担。

第十一条居民医疗保险个人支付的费用按地方税收征收(含困难个人缴纳的政府补助)。

普通居民(大学生以外的居民，下同)跨年预缴，大学生按学年缴纳当期。

居民每年缴费1次，正常缴费年限为每年9月1日至12月31日(新生儿正常登记或缴费年限为90天及以下)。

第十二条各类居民按统一标准缴纳居民医保费，个人缴费标准为上一年度(n-2年，N为享受待遇年度)城乡居民人均可支配收入的0.57%(计算结果由市人力和社会部门汇总后每年向社会公布)。

个人缴费低于国家和省标准时，按国家和省标准执行。

第十三条按规定应享受居民医疗保险个人缴费补贴的，由区人民政府组织统一参保、统一缴费。

贫困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、贫困优抚对象、重度精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭、贫困家庭夫妇及其残疾子女、计划生育特殊救助对象、农村医疗保险精准扶贫对象和丧失劳动能力的残疾人，其个人缴费由区人民政府全额补助。

对于低收入家庭中的老年人和60岁以上的未成年人，个人缴费由区人民政府补贴。

区人民政府原安排的其他困难人员的个人缴费补贴，由区人民政府继续予以保障。

上述困难人员同时符合多种政府补助条件的，按照“最高不最低”的原则给予补助，不得重复享受。

第三章资金构成和支付范围

第十四条居民医疗保险基金主要由个人缴费、政府补贴、基金利息和依法计入的其他收入组成。

第十五条居民医保基金按照城乡基本医疗保险药品目录、医疗项目、医疗服务设施和支付标准目录支付普通门诊、重(慢性)病门诊和住院费用。

第十六条符合规定的医疗费用，由个人在起付标准以下支付；在起付标准以上的，由居民医疗保险基金按比例支付，直至年度最高支付限额。

第四章医疗保险待遇

第十七条居民医保待遇主要包括普通门诊治疗、重症(慢性病)门诊治疗和住院治疗。

(一)按规定参保缴费的居民医疗保险待遇享受期限:

普通居民缴纳次年1月1日至12月31日。

出生90天内已登记或缴纳保险的新生儿，自出生之日起独立享受居民医疗保险待遇。

大学生缴费时间为当年9月1日至次年8月31日。在毕业当年参加本市居民医疗保险的大学生(含本市统筹范围以外的大学生)，从下月起享受居民医疗保险。

(二)居民医疗保险待遇为逾期未缴保险费的有:

去年在本市缴纳保险的本市居民，从缴费的次月起享受当年剩余时间的居民医疗保险待遇。

本市非居民和上一年度未在本市缴纳保险的本市居民，自缴费后第七个月起，享受当年剩余月份的居民医疗保险待遇。

逾期未参保缴费的居民，医疗保险待遇不予补办。

第十九条使用乙类药物发生的医疗费用，首先由个人支付，余额按普通门诊治疗、重(慢性)病门诊治疗和住院治疗的规定执行。

第二十条使用乙类医疗项目的医疗费用，个人支付10%，余额按普通门诊治疗、重症(慢性病)门诊治疗和住院治疗规定执行。

第二十一条异地非定点医疗机构急诊抢救后，经备案批准发生的医疗费用，个人先支付10%，余额按本办法第十九条、第二十条及本办法住院治疗规定执行。

第二十二条普通门诊治疗应当执行下列规定:

(一)普通居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室不设起付标准，其他医疗机构门诊起付标准每年累计金额200元。居民医保基金支付比例为50%，年度支付限额为400元。

普通居民按照规定在定点基层医疗机构门诊就医，一般医疗费用纳入居民医保普通门诊支付范围。乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站一般医疗费用标准为每人10元(含一个疗程)，村卫生室一般医疗费用标准为每人5元(含一个疗程)，由居民医保基金支付。

按照生育政策，门诊产前检查医疗费用和普通门诊医疗费用合并计算，执行普通门诊的有关规定。

(2)居民医疗保险基金根据高校科研院所参保大学生人数对大学生普通门诊给予定额补助(具体标准由市人力资源和社会事务部会同市财政部门根据基金结余提出，报市人民政府确定)， 高校科研院所将按照支付比例不低于70%、年度支付限额不低于400元的标准支付大学生普通门诊医疗费用。 具体办法由各高校研究所制定，并报社保机构备案。

第二十三条建立重症(慢性病)门诊治疗制度，具体办法由人力和社会部门制定。

第二十四条住院治疗应当遵守下列规定:

(1)起付标准:三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元(社区卫生服务中心等级高于一级的，执行一级标准)。

贫困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、贫困优抚对象和丧失劳动能力的残疾人免交起付标准费。

在一个保险年度内，居民在二级或三级医疗机构住院两次以上的，从第二次住院起，起付标准减半(不递减，基层医疗机构和社区卫生服务中心不执行起付标准减半的政策)。定点医疗机构(科室)之间的转院视同一次住院，实行高水平医疗机构的起付标准，转出和转入医疗机构的住院费用支付比例分别执行。

(2)缴费比例:三级医疗机构60%；70%的二级医疗机构；90%的基层医疗机构和社区卫生服务中心(如果社区卫生服务中心水平高于一级，则实行初级付费比例)。

享受最低生活保障的残疾人住院费用，居民医疗保险基金支付比例提高2%。

(三)符合生育政策的住院分娩医疗费用，由居民医疗保险基金按700元/次的最高标准支付。

第二十五条在门诊医院实施急诊抢救后，急诊抢救费用纳入住院医疗费用。

第二十六条患有先天性心脏病等重大疾病的儿童，医疗保障和农村医疗保障、扶贫对象的待遇，执行原政策。

区人民政府原有的优惠政策仍由各区予以保障。

第二十七条在一个保险年度内，居民医疗保险基金最高支付限额为15万元。

第二十八条居民医疗保险基金实行《中华人民共和国社会保险法》的有关规定不得预交和垫付。居民医保基金不缴还包括以下情况:在非定点医疗机构(科室)就医发生的医疗费用(急诊抢救后住院及备案审批除外)；未按规定办理转院、住院手续发生的医疗费用。

第五章医疗服务管理和费用结算

第二十九条居民选择在定点医疗机构范围内就医，社保机构对定点医疗机构实行协议管理。

第三十条普通居民和大学生应当分别持社会保障卡和居民身份证就医。

第三十一条有下列情形之一的，应当报社会保障机构备案或者批准:

(一)定点医疗机构(科室)之间的转院，转院手续由转院医疗机构办理；

(二)转入非定点医疗机构(科室)的，由市三级定点医疗机构办理转诊手续。

第三十二条居民在定点医疗机构发生的医疗费用，应当通过居民医疗保险信息系统即时结算。

按照第三十一条第(二)项规定，在非定点医疗机构(科室)急诊抢救后住院发生的医疗费用，由个人先行支付，治疗结束后，及时将相关文件报送社保机构审核结算(大学生由高校科研院所集中到社保机构审核结算)。

第三十三条按照全面预算、过程管理、超支分摊、盈余留存的原则，结合资金预算管理的有关规定，全面推进支付总额控制。推进按病种付费、按人头付费等复合付费方式改革。

第六章资金管理

第三十四条居民医疗保险基金应当执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。居民医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

第三十五条居民医疗保险基金的银行利息按照国家社会保险基金的有关规定执行。

第三十六条建立居民医疗保险调剂制度，用于平衡市、区居民医疗保险基金的收支。市、区按年度基金收入预算的5%计提，调剂金总额达到全市年度基金支出预算的20%后，暂停支取；当累计总额小于20%时，将恢复提取。

第三十七条建立居民医疗保险基金审计制度，定期对政策执行、基金收支、基金管理和运营等情况进行审计。，以确保基金的安全。

第三十八条建立居民医疗保险支付和待遇的正常调整机制，以适应经济社会发展水平和居民基本医疗保险需求。

第三十九条建立居民医疗保险基金风险预警和防控体系。当基金当期结余率低于5%时，人力和社会部门应当提出对策，报同级人民政府批准后实施，并报上一级人力和社会部门备案。

基金支付不足时，人力资源和社会部门应及时提出政策调整意见，报同级人民政府批准后实施。

因重大疫情、灾害和重大事故发生的医疗费用，由同级人民政府解决。

第四十条建立居民医疗保险基金监督和社会监督机制，充分发挥政府有关部门、社会保障机构和社会各界的监督作用。

第七章相关责任

第四十一条区人民政府、有关部门和单位、社会保障机构及其工作人员应当依照法律、法规的规定履行职责。

第四十二条定点医疗机构及其医务人员应当按照合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保居民提供医疗服务。

第四十三条城乡居民按照规定参保缴费，按规定享受居民医疗保险待遇。

第八章补充规定

第四十四条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。人力资源和社会部门应当会同有关部门和单位，制定本办法的具体配套措施。

第四十五条本办法自2017年9月1日起施行，有效期5年。原本市制定的城镇居民基本医疗保险(含参加城镇居民基本医疗保险的大学生)和新型农村合作医疗的有关规定同时废止。