上百万元肿瘤药成为患者眼中的“救命稻草”
老董是2020年被确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤的，疾病进展迅速，辗转各地医院艰难寻医。2021年6月，他来到苏大附一院血液科淋巴瘤亚专科进行就诊，并接受了CAR-T细胞治疗。两个月后，老董病愈出院，成为中国最早使用CAR-T细胞治疗这一产品的获益患者之一。
老董治愈疾病的经历被报道后，让很多癌症患者格外关注。在同为非霍奇金淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤患者的李凡（化名）眼里，“CAR-T细胞疗法的出现，确实像是我们的救命稻草。”
与此同时，一张120万元的阿基仑赛注射液收款凭证在网上流传，给一批跃跃欲试的癌症患者们一记重击。李凡告诉健康时报记者，自2018年10月确诊至今，她已经前后经历过8次化疗，出现了“晕倒，昏厥，失明”等多种化疗副作用，最难的时候很想直接放弃。
当健康时报记者进一步问及会否考虑使用CAR-T细胞疗法时，李凡沉默了一会儿，回答，“上百万的定价，像我一样的大多数患者想都不敢想，不是不想拿，不舍得拿，是拿不出来。”
一项对603例复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者进行的汇总分析结果显示，中位总生存期仅有6.3个月。
6月22日，复兴凯特的CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液获批上市，用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者，成功填补了我国细胞治疗产品领域的空白。
9月10日，健康时报记者致电收款凭证上的收款方百济新特药房。“阿基仑赛注射液的药品价格就是120万，全国统一零售价。患者必须凭借医生的处方才能进行预定，前期先签署协议并交付全款后，我们再告知厂家进行制备生产，制备耗时半个月到一个月。这款产品是从7月份开始才接受预定的，目前为止接受该治疗的患者还非常少。”百济新特药房的一名药师告诉健康时报记者。
全球同类产品定价都在百万以上
“目前全球已上市的CAR-T产品定价都在30万~50万美元之间，我国已经上市的CAR-T产品疗程初步定价也上百万元，能真正用上的患者还是极少数。”北京大学肿瘤医院党委书记朱军接受健康时报记者采访时说。
健康时报查询发现，目前全球范围内已上市的CAR-T细胞治疗产品有5款，分别为Kymriah、Yescarta、Tecartus、Breyanzi以及Abecma，其中，最贵的是Kymriah，该药品美国定价为475万美元，日本定价为31.3万美元。
CAR-T细胞治疗产品定价为何如此之贵？“CAR-T是一种个性化定制的细胞疗法，每个患者的CAR-T细胞都需要单独批次生产。CAR-T主要贵在制备工艺上，其制备过程需要严格的质量控制和质量检测，整个过程需要一个月时间。”重庆大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心主任刘耀在接受健康时报记者采访时介绍。
刘耀指出，从病人身上提取分离出普通的免疫T细胞后，会先全程冷链运输到制备机构，然后利用基因工程技术对T细胞进行改造，形成CAR-T细胞。在实验室大量扩增CAR-T细胞，通过严格的质控和质检后，再通过冷链运输把CAR-T细胞送到医院，输回病人体内。
在患者体内，一旦遇见表达对应抗原的肿瘤细胞，CAR-T细胞便会被激活并再扩增，发挥其极大的特异杀伤力，消灭肿瘤细胞。
“CAR-T细胞治疗产品的价格高昂主要是其针对患者的个性化定制带来的极高生产成本导致的。”兴业证券一位不愿具名的分析师告诉健康时报记者。根据兴业证券研报数据，制备一份CAR-T细胞的成本约在20万~50万元。在整个生产流程中，占用成本最多的是培养及转导CAR-T所用的培养液、质粒、核酶、病毒载体等耗材，占用了总成本的约49%~51%，具体金额约为5万美元/剂，且目前工业界仍然未开发出一个成熟的CAR-T生产工艺过程，许多CAR-T产品只能由人工制作。
“不同于普通药厂，一名CAR-T产品生产线上的合格员工的培训成本就要30万元人民币。”复星国际执行董事兼联席CEO陈启宇在接受健康时报记者专访时表示，“CAR-T细胞治疗是量身定制的个性化药品，从细胞的采集运输到整个技术后台的培养、储备、质量控制等都有非常高的要求，这也意味着全过程的生产成本是非常高的。”
上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、血液内科常务副主任赵维莅告诉健康时报记者，CAR-T细胞疗法对于淋巴瘤的患者，在1~3个月内完全缓解后，有40%~50%的患者将会持续维持。从这一点看，在淋巴瘤的治疗上，CAR-T是有前景的。对于二线或以上系统性治疗后无效、恶性程度较高的淋巴瘤，一部分病人复发后的用药效果不理想，可尝试使用CAR-T治疗。但从目前来看，CAR-T治疗过程相对复杂，费用的确比较昂贵。不过，相信随着药品生产工艺不断完善，后期的价格也会降低。
医保支付仍在探索
面对高昂的医疗费用该如何解决？“目前，阿基仑赛注射液在中国的价格，初步定价已经是美国价格的一半，但我们也觉得这是不够的。在未来，我们希望更多地跟商业保险进行合作，然后跟医保支付方一起探索创新支付的模式，降低患者负担。”陈启宇接受健康时报记者采访时表示。
一方面，CAR-T细胞治疗产品在积极寻求进入国家医保。7月30日公布的2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查的药品名单中，刚获批不久的阿基仑赛注射液赫然在列，不过，目前2021年医保目录调整工作仍处于评审环节。
另一方面，健康时报记者根据目前市面上的百万医疗险信息不完全统计发现，目前市面上一共有3款商业保险已经将阿基仑赛注射液纳入院外购药报销清单中，分别是复星联合的超越保、复星联合药神号以及平安e生保长期医疗险。
不过，健康时报记者咨询复星联合健康险的工作人员了解到，目前对于投保人的健康状况评估有一定要求，已经确诊和潜在的血液瘤患者很可能会被拒保。这意味着对于已经确诊了的癌症患者来说，百万医疗险“远水难解近忧”。
此外，长沙市的补充医疗保险“长沙惠民保”也将阿基仑赛注射液纳入了保障范围，“参保指南”显示，长沙地区基本医疗保险的参保人均可参保，参保后，经专科医生诊断并开具处方，在指定药店购买并在认证医院使用该药品，最高可报销50万元。
刘耀表示，“目前，CAR-T产品进入医保还比较困难，建议更多商业保险参与进来，降低患者负担。对于任何药品而言，随着技术的改进、生产企业增多、使用人群增多，成本和价格都会降下来。”
CAR-T细胞治疗并非万能
与此同时，国内多位肿瘤专家强调，CAR-T细胞治疗并非万能肿瘤药。
“CAR-T细胞治疗在难治性的复发几率较高的血液肿瘤临床应用方面，具有非常大的潜力，但它并不是万能的，目前主要集中在血液瘤的治疗，实体瘤的临床应用效果还未得到有效证实。”朱军告诉健康时报记者。
刘耀指出，CAR-T疗法目前在国内获批的适应症仅有复发性弥漫大B细胞淋巴瘤，并且不推荐初次诊断的淋巴瘤患者采用。对于实体肿瘤而言，CAR-T疗法的临床效果不及血液系统肿瘤。
另外，和其他抗癌药一样，CAR-T细胞疗法也存在一定的临床应用风险。朱军提到，由于CAR-T细胞治疗产品是通过抽取患者或他人的免疫细胞，在体外扩增再回输的方式进行治疗，在临床使用的过程中有较高的技术要求，用药过程必须进行严格的风险管控。“从这个角度来看，我不认为每一个地方每一个医生都能应用这种临床治疗手段，也不是每个患者都适宜使用这一治疗手段，如部分病人因前期治疗导致免疫系统受损，其T细胞就无法用于制备CAR-T了。”
中华医学会肿瘤学分会主任委员、四川省肿瘤医院院长林桐榆告诉健康时报记者，CAR-T细胞治疗目前在中国针对的是复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者。“我们再次强调，花了120万元不一定能百分之百治愈。CAR-T细胞治疗只有约40%~50%的肿瘤完全缓解率，首先肿瘤缓解后才有继续生存的可能。”
林桐榆建议，在考虑是否要接受CAR-T细胞治疗治疗的同时，还需理性考虑几点：一是是否已接受了常规治疗未起到作用，疗效也不错的一些新药是否已使用。二是是否有能力支付高昂的医疗费用。三是是否充分知情CAR-T细胞治疗带来的毒副反应与高昂费用间的效价比。四是决定使用了CAR-T细胞治疗，患者和家属必须有失败的心理准备。肿瘤需综合治疗，CAR-T只是一种方法，如何结合和优化其他治疗，还有很长的路要走。
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