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非血栓性髂静脉狭窄的诊治—观念的转变

2017年3月11日，苏州大学附属第二医院李晓刚教授在“第五届山东(泰山)大血管外科论坛”上发表了题为“非血栓性髂静脉狭窄的诊治——观念的改变”的演讲。

李晓强教授指出，关于非血栓性髂静脉狭窄的诊治，近年来的观念发生了转变。以前人们认为，非血栓性髂静脉狭窄没有必要处理，而近年来意识到其是慢性静脉功能不全（CVI）及下肢深静脉血栓（DVT）的重要原因，因此需要治疗。目前，处理中重度狭窄已经成为共识。

然而，关于非血栓性髂静脉狭窄的诊治存在诸多相关问题需要探讨，例如狭窄程度的评估；支架的选择、定位；术后患者的获益，即支架的远期通畅率。

狭窄程度的评估

狭窄程度的评估具有多种手段，例如超声、测压、CT静脉成像（CT venography，CTV）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）、血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）及静脉造影。

1.超声

超声是以往主要的筛查手段，但因髂静脉位置较深，容易受肠道影响而导致漏诊。

2. 血流动力学（测压：狭窄远近端压力差）

以往研究认为，平卧时狭窄远近端压力差>2mmHg，活动时狭窄远近端压力差为3mmHg，提示髂静脉阻塞。但测量时存在问题：压力差不与阻塞程度、症状成正比，且测量的方法、使用的导管不一，结果差异大。

3. 静脉造影（包括顺行和插管两种）

顺行造影较为可靠，可作为初步的诊断手段，但与腔内超声相比，漏诊率>20%。经股静脉插管造影是诊断的金标准，其优点是：（1）定性指标（如腔内粘连、狭窄、阻塞）观察准确；（2）可多角度造影，对可疑病例可利用造影导管通过病变段；（3）可以进行测压及瓣膜功能的评估；（4）诊断与治疗可同时进行；（5）血管外科医生可以操作，不受限于其他影像科室。同时，也具有以下缺点：（1）有创；（2）受压原因无法确定；（3）腔内结构不直观；（4）定量指标狭窄程度的计算不准确。其原因可能是：与动脉不同，静脉管壁薄，不能维持圆柱状，单一角度造影往往不能反映血管的真实形态；受压段的横断面形态多样，有椭圆形、三角形、扁带状等等（腔内超声时发现）。

4. CTV

其优点是无创；可明确血管形态学方面的信息，双侧对比可整体观察盆腔血管全貌，矢/冠状面可明确静脉腔内状况；可明确血管比邻关系（血管周围结构或空间关系）；可明确髂静脉受压情况及原因。

5. 腔内超声

目前被认为是诊断髂静脉受压综合征（IVCS）最准确的检查手段。优点是：（1）能区分不同类型的病变；（2）髂静脉受压处回声增强；（3）可精确测量管腔及截面；（4）能够指导球囊选择，支架放置及后扩。缺点是：（1）不是所有的腔内结构都能发现，严重受压的反而不易见到；（2）必须结合静脉造影定位，单靠腔内超声无法完成腔内诊断及治疗；（3）只能观察连续横断面；（4）无法进行血流动力学检测；（5）导管花费较大、未能普及。

关于狭窄程度的评估，李晓强教授进行了总结：单独一种方法常不能准确评估IVCS；CTV可以较全面地反映静脉病变情况；股静脉插管造影、IVUS能够更加准确地观察病变；现实条件下，下肢顺行造影作为初步筛查IVCS的手段，股静脉插管仍是常用手段，CTV有替代静脉造影成为诊断髂静脉疾病首选方案的趋势。

支架类型、置入的部位

1. 支架类型

（1）镍钛合金网状支架：定位准确、支撑力较强、柔顺性好。

（2）钽丝编织支架：柔顺性好、显影清楚；但定位不准确、支撑力较弱。

（3）Z型支架，网孔大、支撑力强、缺乏柔顺性，已弃用。

以往的观念：Wallstent支架，现在的观念：静脉专用支架。

2. 支架定位

（1）非髂下腔交界处病变：支架不进入下腔。

（2）髂下腔静脉交界处病变：支架是否进入下腔，争议大。进入下腔时，以病变部位为中心，进入下腔静脉2-3cm，控制进入下腔静脉长度1cm以内，不提倡交叉支架的使用。然而以往主张支架进入下腔静脉的几位专家，观点也在变。支架进入下腔静脉会导致对侧髂静脉血栓！本中心：控制进入下腔静脉长度5-10mm。2015年：29例进入，1年内发生对侧血栓3例，占11%。2016年：21例进入，目前2例对侧血栓，占9.8%。

支架近心端定位得到了国内多数专家的认可，对于髂-下腔交接处：支架进入下腔的长度，多数专家认为应该根据支架的特性，保证支架对病变覆盖的情况下，控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越好。2014 CIRSE Guideline建议：使用定位性能更佳的激光雕刻支架，入下腔1cm，可以避免遮挡对侧的血流。

非血栓性髂静脉支架的中远期通畅率

Raju从公共数据库中检索与回顾分析符合标准的经同行评议的文献，文献中共纳入1500名患者，随访持续年数为4-7年。对于非血栓性髂静脉病变，通畅率为90%-100%，对于血栓后遗症患者，通畅率为74%-89%，对于慢性完全闭塞患者，通畅率为66%-89%。

最后 ，李晓强教授进行总结，非血栓性髂静脉狭窄是一种常见病，近年来其诊断、治疗的理念发展迅速，目前常用的方法是腔内治疗，专用静脉支架可引进或研制。