作者:胡成(中山大学第三附属医院)
常见的草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸铵镁结石，无论是否并发感染，医生一般都会根据结石的大小选择治疗方案。
1.直径小于5 mm怎么治疗？
如果结石直径小于5 mm，疼痛较少，尿液颜色变化不明显，感染很少或没有。一般结石可以随着尿液的冲洗自行排出。这类患者一定要注意生活管理，在结石无法排出时，医生可能会建议使用药物。
生活管理
通过生活管理的保守治疗，一般需要40天才能自行排石[1]。
养成良好的生活习惯，多喝水，每天饮水量应不少于2500~3000 ml，以促进结石随尿液排出。
少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等。这些饮料含有大量的咖啡因、糖或人工添加剂，会增加尿液中的矿物质浓度，促进结石的形成。
跑步、跳跃、上下楼梯等简单动作，可以促进输尿管蠕动，通过振动使结石松动、落下，帮助排石。
绝大多数输尿管小结石经生活管理后可自行排出，但与结石位置有关，输尿管下段结石更易排出。上、中、下输尿管的排出率分别为22%[2]、46%[2]和90%[1]。
去石药
如果结石不能通过饮食、运动等生活管理方法排出，医生会建议使用药物。根据结石的成分不同，使用的药物也不同。
草酸钙结石。草酸钙结石是在酸性或中性条件下，尿液中钙含量增加引起的。推荐给患者:
利尿剂，如氢氯噻嗪、阿米洛利等，可增加尿量，稀释尿液；同时，它能促进尿液形成过程中一些离子重吸收到血液中，从而降低尿液中的钙含量。
抗酸剂，如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等。，能使尿液呈碱性，有利于结石的溶解和排出。
磷酸钙石
利尿剂可以用，抗酸剂不能用，因为碱性条件促进磷酸钙结石的形成。
在用药过程中，可以用试纸检测尿液的酸碱度。如果尿液pH值大于6.5，需要就医，及时调整用药方案。
尿酸结石
抗酸剂，如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等。，能碱化尿液，促进结石溶解。
降低尿酸的药物，如别嘌醇和非布索坦。用药期间，应定期去医院检查血尿酸水平，并根据病情及时增减剂量。
磷酸铵镁石。是细菌感染引起的。建议使用以下药物。
抗生素，如氧氟沙星和呋喃妥因，用于治疗尿路感染。
使尿液酸化的药物，如氯化铵、维生素C等，可以将尿液的pH值控制在7.2以下，有利于结石的溶解。
胱氨酸结石
抗酸剂如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等，可以碱化尿液，促进结石溶解。
如果尿液中胱氨酸过高，建议使用青霉胺和硫普罗宁降低尿液中胱氨酸的浓度。
2.直径5 ~ 10 mm的结石怎么治疗？
直径5 ~ 10 mm的结石体积相对较大，容易卡在输尿管内，在大规模活动时会产生疼痛，难以自行排出。这种情况下，除生活管理外，通常联合使用药物碎石和手术[1][2]。
生活管理
除了多喝水，少喝咖啡，浓茶，碳酸饮料等。，当结石较大时，应避免剧烈运动，以防止结石移位、擦伤或堵塞尿路。
药物治疗
在生活管理的基础上，通常用药物去结石。根据结石的成分，可以使用利尿剂、抗酸剂、降低尿酸的药物和酸化尿液的药物。
在治疗过程中，也可以使用止痛剂和抗感染药物。
这类结石很少自行排出，只有47%能完全排出。使用药物后，结石清除率可提高至65%[2]。
外科碎石术
如果没有明显的药物碎石效果，持续输尿管梗阻或疼痛难以缓解，需要进行微创手术，医生会酌情选择以下方法。
体外冲击波碎石术。是治疗输尿管结石的首选。这种方法适用于胱氨酸以外的结石，不需要麻醉，并发症少，但缺点是对治疗人群有限制，不适合孕妇和结石较大的人群，一般需要多次治疗[3]。输尿管上段、中段和下段结石的清除率分别为90%、84%和86%[1]。
输尿管镜碎石术。一般是体外冲击波碎石术的第二选择。与体外冲击波碎石术相比，其优点是不需要多次重复治疗，缺点是术后短期疼痛较多，住院时间长，并发症比体外冲击波碎石术多[4]，费用略高。
3.如何看待直径大于10 mm的结石？
当输尿管结石直径大于10 mm时，常卡在输尿管内，引起尿路梗阻和肾积水。持续进展会损害肾功能，甚至引起急性肾功能衰竭。患者可能被感染，控制不及时，可能导致肾脏的脓毒血症，输尿管的脓毒血症，甚至败血症，危及生命。
对于这种比较大的结石，药物对结石的清除效果并不明显，一般需要手术。
应该限制饮水和锻炼
手术清除尿路梗阻前，不建议多喝水，一般不喝水或少喝水，比如很渴的时候喝一点口水。而且要同时进行饮食治疗，避免喝浓茶、咖啡等。，或食用含草酸、嘌呤、高蛋白的肉类等食物。如果这个时候喝了很多水，尿多了就排不出来了，反而会对肾脏造成损害。因此，输尿管大结石患者应根据医生的建议及时手术治疗。只有结石取出后尿液能顺利排出，才能补充足够的水分。
避免剧烈运动，以防止结石移位、擦伤或堵塞尿路。
当并发感染时，手术引流+药物抗感染和止痛
如果有疼痛，一般会用止痛药和解痉药来缓解。如果输尿管结石并发感染，会先排尿，常用以下方法。
输尿管支架植入术。输尿管支架是一种细长管，也称为“双J管”。在膀胱镜的引导下，医生从尿道口插入管子，通过尿道绕过结石，伸入肾脏。导管的另一端留在膀胱内，尿液沿着支架管排入膀胱。这种方法对患者的伤害较小，患者可以自主排尿。
经皮肾造口术和引流。当输尿管支架置入失败或无效时，将考虑这种方法。背部打一个小孔，引流管伸入肾脏，另一端接一个袋子收集尿液。患者不需要自发排尿。
这两种方法效果差不多，可以降低尿液对肾脏和输尿管的压力，缓解疼痛。
如果并发感染，越早使用抗生素，存活率越高[1][4]。
待情况稳定后，手术移除结石
感染控制后，医生会对结石进行手术治疗。
体外冲击波碎石术。如果结石位于输尿管上段、中段和下段，直径大于10毫米的结石清除率分别为74%、76%和68%。
输尿管镜碎石术和经皮肾镜取石术。一般是体外冲击波碎石术的第二选择。如果体外冲击波碎石术不适合或者治疗效果不理想，医生会推荐输尿管镜碎石术。
由于经皮肾镜取石术费用相对较高，对肾脏有一定的损害，因此在患有肾结石和肾盂输尿管连接部尿路梗阻时，首选经皮肾镜取石术。
对于直径大于10 mm的结石，输尿管镜碎石术对输尿管上、中、下段结石的清除率分别为93%、78%和79%，肾镜清除率为90% ~ 100%。输尿管镜碎石术和经皮肾镜取石术并发症的概率分别为9%~25%和15.9%[4]，但肾镜取石术后住院时间较长[3]。
输尿管切开碎石术。如果以上微创治疗无效，医生往往会选择输尿管切开取石术，可以是腹腔镜手术，也可以是“开腹手术”。应该采用哪种手术取决于患者的具体情况。
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参考
[1].邓。《中国泌尿外科疾病诊疗指南》(2014年版)。人民卫生出版社，2014: 187-208。
[2].CUA指南:输尿管结石的处理。Can泌尿学会杂志，2015，9: E837-51。
赵、。外科(第一部分和第二部分)。北京:人民卫生出版社. 2016，10: 752-758，761-763。
吴、吴在德、黄嘉思。外科(第一部分，第二部分)。人民卫生出版社，2008.10: 2338-2344，2354-2357。
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