东方航空401灵异事件 一个故障的灯泡酿成的空难 致101人遇难的东方航空401号航班|空难改变航空史98

正文/乔善勋

L-1011是洛克希德公司生产的先进三发动机宽体客机。这是继波音747和道格拉斯·DC-10之后的第三架宽体喷气式飞机，体现了洛克希德公司的许多期望。L-1011三星科技集成了多项先进技术，但研发过程充满波折，最终在1972年4月26日投入使用。然而，八个月后，第一个空困难发生了，调查人员发现事故是由起落架指示灯泡故障引起的

它被发送了。

灯泡如何让空变得困难？事故也彻底改变了民航的历史。

东方航空公司空401航班是从肯尼迪国际机场到迈阿密国际机场的定期航班。12月29日，一架编号为N310EA的洛克希德L1011-385-1三星客机在机场北部坠毁于佛罗里达大沼泽地，造成101人死亡，仅有75名幸存者。

401航班的机长是55岁的鲍勃·阿尔特(Bob Alft)，他曾在陆军担任上校，积累了29700小时的飞行经验。副驾驶是39岁的艾伯特·约翰·斯托克斯蒂尔，他有5800小时的飞行经验，飞行工程师是51岁的唐纳德·路易斯·唐·回购，他有15700小时的飞行经验。

图1。洛克希德客机由东方航空公司油漆空

401航班晚上9: 20离开肯尼迪机场，两小时后降落。艾伯特按下了起落架按钮，机组人员按照清单开始了着陆前的程序。罗伯特突然发现起落架锁定指示灯没亮。罗伯特几次试图打开和关闭起落架，但指示灯从未亮起。如果客机降落时起落架不放下，会带来灾难性的后果。

艾伯特试了很多次，指示灯还是没有亮。唐纳德决定打开所有的警示灯，但起落架指示灯仍然没有亮。灯泡可能坏了，但不排除起落架和灯泡同时失效。空中交通管制员让401航班绕到其他地方维修，艾伯特驾驶飞机到机场附近的沼泽地空。

三星客机拥有当时最先进的自动驾驶系统，甚至可以控制飞机自动降落。艾伯特将飞行高度设定在2000英尺，然后驾驶舱的三个人开始研究有故障的灯泡。此时飞机完全处于自动驾驶仪的控制之下，没有人意识到飞机正安静地在下降通道中。唐纳德决定去下一个船舱找找，但是天太黑了，他看不到起落架的位置。

迈阿密机场的空中交通管制员突然发现401航班已经从2000英尺下降到900英尺，但他并不担心雷达扫描时总是会出现错误的数据。他只是询问航班信息。过了一会儿，罗伯特机长发现飞机在非常低的高度飞行。当他们正要加速起飞时，飞机跌跌撞撞地撞进了沼泽。

图2。三星客机驾驶舱

一时间，火光冲天。

空中交通管制员发现401航班没有高度信息，无线电通讯也没有反应。这时，另一架飞机传来消息，说他们看到机场西边方向有火光。

这时空中交通管制员突然意识到空很难发生！

沼泽中的水虽然暂时熄灭，但大量燃油从残骸中漏出，稍有火花就可能引发大火。此外，水中还潜伏着致命的鳄鱼。空遇险幸存者面临巨大挑战。他们必须通过自助行动离开错误的地方。幸运的是，当地运营商很快赶到了事故现场。

海岸警卫队也派出了救援直升机，救援人员也展开了搜救行动。经统计，事故死亡101人，仅75人幸存。

图3。401航班轨迹图

401航班事故也成为全世界关注的焦点，也创造了美国航空公司历史上最惨痛的伤亡记录空。事故的调查也移交给了美国国家运输安全委员会(NTSB)，调查人员负责这项任务。

调查人员在调查现场后发现，飞机残骸呈狭长形分布，机头呈向上的姿势，类似降落的样子。驾驶舱仪表显示，自动驾驶仪将客机保持在2000英尺的高度。调查人员通过幸存的工程师唐纳德得知，飞行员正忙着修理有故障的灯泡。然后调查人员从残骸中发现了飞机的“黑匣子”，这对他们的调查大有裨益。

调查人员在飞机上没有发现任何机械故障的迹象，所以他们转向了其他线索。尸检结果显示，罗伯特脑部有一个未发现的大肿瘤，会压迫控制视力的脑神经。罗伯特的病例透露，他的左眼视力很弱，脑部的肿瘤会加重这种症状，但即使如此，这也不是空出现困难的主要原因。

调查人员仍然不知道客机突然坠落的原因。会不会是客机的机载电脑？他们拆除了401航班的机载计算机，并将其安装在另一架三星客机上。结果表明，自动驾驶系统可以将客机保持在2000英尺的高度。

图4。401航班的残骸

令调查人员困惑的一个问题是，为什么空中交通管制员那天没有提醒客机下降？

不久前，迈阿密机场刚刚安装了世界上第一台3D雷达，空中交通管制员可以从中获得客机的位置、高度和速度数据。根据塔台的记录，事发当晚空中交通管制员在引导另一架客机降落时耗费了大量精力，因为那架客机的起落架也出现了问题。虽然他发现401航班当时的高度已经降到了900英尺，但当时雷达误差非常普遍，有的飞机的高度会降到海平面以下，甚至消失几分钟。

空管通过无线电联系401航班后，未发现异常情况。在咨询了FAA的规定后，调查员发现这是空中交通管制员的正常处理程序。根据FAA规定，管制员不得干扰飞行高度。

飞机的警报系统可能有问题吗？

L-1011客机报警装置在飞机偏离设定高度250英尺时会报警。驾驶舱语音记录仪清晰记录客机在1750英尺高度时的报警声。调查人员发现，当警报响起时，飞行员过于关注起落架故障的问题，忽略了警报，工程师离开座位观察起落架的位置。

他们都忽略了警报声。

图5。调查人员在401航班的残骸上

调查人员关注人为因素和船员之间的合作。他们通过询问飞行员得到了惊人的消息，飞行员说他们信任新的自动驾驶系统。当401航班完全处于自动驾驶控制之下时，这也可能导致401航班的飞行员忽略监控飞行数据。

但这不足以解释客机坠毁的原因。

事件发生两个月后，NTSB在迈阿密举行了听证会。听证会上有飞行员的反应，他驾驶的三星客机出现异常情况。他在飞行时，不小心把一张地图掉在了地板上。当他弯腰捡起地图时，不小心碰到了操纵杆。他起床后发现自动驾驶状态已经释放。

NTSB发现这种现象并不是孤立的。401 空航班出现故障后，东方航空空公司贴出通知，提醒飞行员在执行任务时不要轻易触摸操纵杆。

根据飞行数据记录器显示，客机在11点37分08秒触碰了自动驾驶仪。驾驶舱录音机显示，罗伯特正在让唐纳德检查起落架，当他转过身时，他摸到了飞机操纵杆。当飞机逐渐下降时，没有人注意到它。

东航空培训主管表示，在401航班事故发生前，并未告知飞行员触摸操纵杆会取消自动驾驶功能。

不幸的是，当调查人员仔细研究有缺陷的灯泡时，他们发现它只是被烧毁了。

图6。NTSB发布了最终事故报告

NTSB发布消息称，东方航空公司空401航班的事故是由于人为疏忽造成的，飞行员没有正确使用自动驾驶系统，也没有接受适当的培训。

401航班事故也影响了飞行历史的走向，不仅改变了飞行员训练的方式，也影响了事故调查的方式。

1973年6月14日，NTSB发布了最终调查报告。新规定要求空中交通管制员提醒飞行员高度过低。

20世纪70年代末，NTSB开始在美国宇航局的帮助下研究“机组资源管理”，旨在减少飞行员的疏忽。CRM是为了避免某个飞行员的独断专行，但机长即使作为领导也需要听取别人的意见，机组人员也要勇于表达自己的意见。

现在CRM训练飞行员不要受机长情绪影响，还要明确每个人的任务分配。在401航班的任务中，罗伯特没有明确分配任务，所有成员都专注于一个问题，而忽略了更重要的问题——操作飞机。

CRM是一套程序和培训体系，可以有效减少人为失误造成的严重后果。本系统主要是为了提高航空空安全，CRM主要是针对机组成员和人员之间的沟通、领导和决策能力。这次训练源于NASA发现飞行中的很多事故空都是人为因素造成的。现在CRM广泛应用于各个领域，包括消防、导航等。

图7。401航班的封面

更离奇的是，其他空乘声称看到了401机组人员的鬼魂，还有人写了一本书——401航班的鬼魂。由灯泡故障引起的空困难导致了一场事故，这场事故改变了航海的历史空。事故的细节值得深思。