庸医治驼震惊！为何治好了癌症，却死于心脏病？

明代有个“庸医医医骆驼”的故事:从前，有个医生吹嘘自己能医好座头鲸。他说:“不管骆驼像弓，像虾，还是弯得像铁环，你让我治，我早上治，晚上直如箭。”如果有人相信，就让他去治驼背。医生要了两块门板，一块放在地上，让驼背躺在木板上，用另一块压上去，然后跳上去使劲踩。这样驼背就挺直了，但是人也死了。

这是现代医学在肿瘤治疗实践中最不希望看到的，即“只治疗座头鲸，不照顾人的生命”。我们不想发生:钱花了，人没了；治愈了癌症，却死于心脏病！

虽然近年来癌症治疗取得了显著的成就，患者的生存时间和生活质量显著提高，但癌症治疗引起的心血管并发症一直存在。为了解决这个问题，最近Lancet发表了一项研究，其中包括126，120名癌症幸存者，分析了20种常见癌症的中长期心血管疾病风险，包括冠心病、心律失常、心力衰竭、中风、外周血管疾病等。哪些癌症会增加心血管疾病的风险？我们来看看研究结果。

柳叶刀:18种癌症中静脉血栓栓塞风险增加

这项基于人群的队列研究使用了与英国临床实践研究数据链相关的初级医疗机构、医院和癌症登记的数据，确定了20名年龄超过18岁的最常见癌症幸存者队列，他们在诊断后存活了至少12个月。匹配对照组无癌症史，按年龄、性别、全科匹配对照组。

研究发现，与普通人群相比，癌症幸存者患静脉血栓栓塞、心力衰竭或心肌病、心律失常、心包炎、冠状动脉疾病、中风和瓣膜性心脏病等心血管疾病的风险增加。

这项研究发现，与对照组相比，在20种特定癌症中，10种癌症幸存者患心力衰竭或心肌病的风险增加，包括血液肿瘤、食管癌、肺癌、肾癌和卵巢癌。

在20种癌症中，18种癌症的静脉血栓栓塞风险增加，调整后的HR从前列腺癌患者的1.72增加到胰腺癌患者的9.72。心律失常、心包炎、冠状动脉疾病、中风和心脏瓣膜病的风险在许多其他癌症中也增加了。

《柳叶刀》的研究有一些局限性。他们使用的登记数据没有提供癌症治疗的细节，包括具体的化疗方案、化疗剂量、放疗剂量和范围。此外，其他心血管危险因素的细节，包括高血脂、饮食、饮酒、运动、绝经年龄、心血管疾病家族史等，都是众所周知的心血管疾病危险因素。

尽管有这些限制，数据来源的规模和广度足以全面分析20名特定癌症幸存者的长期心血管风险。这项研究再次表明，癌症治疗，尤其是化疗，在心血管疾病风险中起着重要作用，这可能等同于吸烟和高BMI。

哈佛研究:哪些癌症疗法，

与心脏副作用有关？

各种癌症治疗方案，如放疗、化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗等，对心功能有显著影响，且可能相互协同作用，临床工作中医生一定要重视并有效应对。有鉴于此，哈佛医学院布里格姆妇女医院病理科的格拉斯博士和米切尔博士就相关问题写了一篇综述，发表在心血管病理学学会的官方期刊《心血管病理学》上。

那么，哪些具体的治疗方案或药物与心脏副作用有关呢？

蒽类药物

根据一些研究，大约10%的蒽环类药物治疗的患者最终会发展为进行性心肌病，而这方面最大的危险因素是蒽环类药物的累积剂量:超过550mg/m2后，心肌病的风险会显著增加。但也有个体差异:有些患者可以耐受1000mg/m2的剂量，而有些患者在累积剂量低于200mg/m2时会出现心脏病，可能与遗传因素和相关病史有关。年龄、与年龄有关的伴随疾病、心脏病史也与此有关。

蒽环类药物引起的心脏病可在治疗过程中随时发生，但大多数受影响的患者在化疗后一年内会发展为慢性充血性心力衰竭。临床考虑蒽环类药物引起心脏副作用的，应进行心内膜心肌活检，除常规福尔马林固定和光镜检查外，注意送戊二醛固定标本进行电镜检查；有时也可以使用甲苯胺蓝染色的半薄切片。活检部位为右心室游离壁、室间隔和左心室侧壁。

紫杉醇（是首先从太平洋西岸原始森林中红豆杉树皮中分离纯化得到的一种二萜类化合物）

紫杉醇单药治疗引起的心脏表现一般比较轻微，可以耐受，一般不需要进行心电图监测；然而，当与其他方案结合时，紫杉醇可以增强蒽环类药物对心脏的副作用，这导致心脏副作用的发生率更高。因此，当与其他方案联合使用时，应注意适当减少蒽环类药物的累积剂量。研究表明，当联合治疗时，紫杉醇的累积剂量超过380mg/m2时，左心室射血分数会逐渐降低，但大多数病例在停药后会恢复。

曲妥珠单抗

当使用单一药物时，高达7-10%的患者会出现左心室射血分数降低和心力衰竭；结合蒽环类药物，心脏副作用明显增加，有研究称发生率高达27%。以前认为曲妥珠单抗引起的心脏毒性是可逆的，停药后会恢复，活检也没有相关的超微结构改变，但最近的研究表明，部分患者可能出现心肌坏死。

酪氨酸激酶抑制剂

酪氨酸激酶抑制剂引起的心血管副作用主要包括QT间期延长、高血压、射血分数降低、充血性心力衰竭、急性冠状动脉综合征和心肌梗死。30%接受舒尼替尼治疗的患者会出现高血压；在接受索拉非尼治疗的患者中，5-17%患有高血压，2.9%患有心肌梗死，这在冠心病患者中更为常见。

免疫检查点抑制剂

众所周知，这方面的药物包括PD-1抗体、PD-L1抗体和CTLA-4抗体。这些药物引起的自身免疫样损伤称为免疫相关副作用。虽然由免疫检查点抑制剂引起的心脏副作用很少，但已有死亡病例报道。

如何降低癌症治疗引起的心血管毒性？

随着技术手段的不断进步，癌症患者的中位生存期逐渐延长，癌症本身或抗肿瘤药物的心血管副作用正受到强烈关注。2016年8月27日至31日，欧洲心脏病学会年会在意大利罗马召开，会上发布了2016年ESC立场声明:癌症治疗与心血管毒性。