意外事故保险 典型判例：意外伤害保险纠纷中认定意外伤害五则判例

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转自上合法人

整理:甘

转自:肖干读书案(ggm-dpl)

1.被保险人在保险期间死于狂犬病。如果死亡原因属于被保险人自身疾病或意外伤害难以界定，则应适用保险法中的近因原则，结合举证责任的合理分配，确定事故是否属于保险公司的保险责任范围。

一审:(2015)蜀商子楚第224号；二审:(2015)苏中商字第264号

简要案例:

原告:周亚、罗舒

被告:沭阳人寿保险公司

周亚和罗叔是夫妻，他们的女儿是周毅。2014年8月31日，周亚作为被保险人在沭阳人寿保险公司为周毅投保了学生和儿童保险。根据保险合同，被保险人在保险期间因意外伤害死亡的，保险人按照约定支付5万元。保险条款第13条将意外伤害定义为“由外部、突发、非故意和非疾病客观事件直接造成的身体伤害”。2014年9月7日19时许，周毅住进淮安市第四人民医院治疗，确诊为狂犬病，但治疗后死亡。

原告周亚、罗舒起诉，要求沭阳人寿保险公司支付意外伤害保险费5万元、医疗费786.1元。

裁判理由:

江苏省沭阳县人民法院认为，根据保险条款，保险期间因疾病死亡的，保险费为1万元；事故致人死亡的，保险费5万元。原告女儿周怡死亡的直接原因是狂犬病，是由狂犬病病毒通过动物传播给人类的严重急性传染病。感染的主要来源是生病的狗和猫。

原告女儿周怡生活的环境是平原地区的农村。由于年龄小，沭阳县周吉乡的生活区相对固定，猫狗是该地区农村常见的动物。所以导致周毅死亡的狂犬病很可能是被携带狂犬病毒的犬猫咬伤所致。狂犬病在医学上是一种疾病，但周毅是因为狂犬病毒侵入体内而死亡的，符合意外伤害导致狂犬病的特点。

周毅的死虽然经历了疾病的中期，但并不是他自己的病导致的，而是病毒入侵和病猫狗咬伤造成的伤害。最初和根本的死亡原因是意外伤害，是客观事件，完全符合保险条款中约定的意外伤害解释。因此，周毅死亡属于意外伤害，沭阳人寿保险公司应为周毅意外伤害赔付保额5万元。786.1元的医药费，沭阳人寿也要赔偿。

据此，沭阳县人民法院判决沭阳人寿保险公司赔偿周亚、罗叔50，786.1元。

沭阳人寿保险公司不服一审判决，向宿迁市中级人民法院提起上诉。

宿迁市中级人民法院认为，本案争议在于周毅因狂犬病死亡是否属于保险合同约定的意外伤害类别。无法核实被保险人周毅感染狂犬病的原因。虽然周亚和罗叔无法证明周毅感染狂犬病的原因是被猫狗抓咬，但从概率上看，被猫狗等动物抓咬导致周毅感染狂犬病并死亡的可能性明显高于其他可能性。

在感染原因无法核实的情况下，猫、狗等动物感染狂犬病的概率明显高于其他感染途径。根据大概率原理，可以初步确定周B是被猫、狗等动物抓到并咬伤导致狂犬病感染。与被保险人自身原因相比，被猫、狗等动物咬伤符合“外部、突发、非故意、非疾病”意外伤害的要求。

虽然狂犬病病毒感染在临床上被称为“狂犬病”，但相关症状实际上是由意外伤害引起的，而最根本、最直接的死亡原因是意外伤害。被保险人因上述原因死亡的，视为意外伤害致人死亡，符合保险合同约定由保险人承担保险责任的条件。

宿迁市中级人民法院裁定驳回上诉，维持原判。

指标:该案选自朱庚:《突发狂犬病死亡属于意外伤害保险范围》，发表于《人民司法(案例)》2016年第11期。

2.猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围，应当根据案件事实进行判断。保险受益人完成猝死原因是否符合意外伤害事故的初步证明后，反证义务及时转移给保险人。当保险人不能证明是被保险人的意志或内部原因所致时，应认为猝死属于意外伤害保险的承保范围。

一审:(2010)普(商)第674号

简要案例:

原告:何、吴乃东、吴朝祥

被告:联合人寿保险有限公司上海分公司

2009年8月26日，被保险人吴德伟参加公司组织的带薪休假赴海南省旅游。被保险单位委托上海益信国际旅行社有限公司为所有参加本次休假的人员(包括被保险人)购买被告经营的综合意外伤害保险，保险责任包括意外身故和伤残保险、急性病身故保险、医疗保险和遗体遣返费等。工伤保险最高限额为13万元。

2009年8月27日21时许，被保险人到达海南后的第二天，进入康乐园酒店的温泉池，被发现仰卧在温泉池底部。营救失败，他死了。公安局出具死亡证明，认定是猝死。

圣袁宝是被保险人的法定共同受益人，其关系是被保险人的妻子、儿子和父亲。因为与被告的谈判失败，他向法院上诉。

裁判理由:

上海浦东新区人民法院认为，本案被保险人的死亡是由保险合同约定的“意外伤害事故”造成的。保险合同并未直接规定猝死属于承保或免责范围，因此被告责任的判定应根据被保险人的死亡是否属于免责条款约定的被保险人意外伤害或已有疾病的急性发作来确定。意外伤害是指在案件涉及的保险条款中，外来、突发、非故意和非疾病四个要素同时存在构成意外伤害。

本案中，双方主要争议涉及的事故是否具有非疾病因素。法院认为:(1)猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理以外的因素，因此猝死不能等同于疾病死亡。猝死原因应根据猝死的定义和被保险人的具体情况进行认定。猝死可能是由于某种诱因引起的，如精神紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等。，或者可能没有明显的诱因。可见，猝死包括无病意外死亡，被告关于猝死是潜在疾病所致的抗辩不能成立。

(2)本案被保险人猝死不能视为有疾病因素。因为公安机关不承认被保险人是由于潜在疾病的发作而死亡，认为猝死的原因是精神心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。被保险人生前的医疗记录并没有表明他患有可能导致死亡的疾病。本案发生保险事故后，原告不同意解剖被保险人的身体，也没有证据表明被告提出了不同意见。在这种情况下，不能认定被保险人猝死是疾病所致。

被告未能证明死因是已有疾病或潜在疾病，应承担不良后果。根据《保险法》的有关规定和所涉及的保险条款，受益人在索赔时原则上应承担证明保险事故性质、原因和损失程度的责任。在涉及保险事故后，原告已及时通知被告，并向被告提供了被保险人死亡前的全部病史，从而履行了其证明被保险人没有潜在疾病的初始义务。

此时，被告主张被保险人猝死是由已有疾病或潜在疾病所致，应承担相应的举证责任。原告不同意公安机关尸检时，被告从未主张对被保险人进行尸检，而是认可了公安机关做出的猝死结论。

法院认为，被告不能证明被保险人的死亡是由潜在疾病造成的，在原告与被告就被保险人猝死原因发生纠纷，且原告已履行初步证明义务的情况下，应承担相应的不良后果。

被告应承担全部保险赔偿责任。如果被告不能举出相反的证据，则应认定本案被保险人的猝死属于非疾病原因，符合保险合同约定的赔付条件，被告应承担相应的保险责任。

同理，被保险人的猝死具有意外性和突发性的特点，超越了他的自我意识。当被告不能证明是由被保险人的意志或内部原因造成时，应认定其具有保险条款约定的意外伤害事故的外部性、突发性和非故意性要素。

被告辩称，被保险人饮酒后不听酒店工作人员劝阻进入温泉池，酒店温泉区已明确告知游客饮酒后不能喝温泉，被告不应承担保险责任。但本案没有证据证明被保险人饮酒过量后在温泉，公安机关的调查报告也没有证实这一点。即使被保险人确实喝了不确定量的酒后喝了温泉，被告也未能证明这构成了被告免责的理由，或者不在意外伤害和死亡的保险范围内。因此，法院裁定被告应向原告支付意外伤害及死亡保险费13万元。

索引:案例选自林小君《猝死案例中保险责任的认定》，《人民司法(案例)》，2012年第24期。

3.被保险人死亡的近因确实是自己的违法行为，且该行为是保险合同约定的免除保险人保险责任的情形的，应当免除保险人的保险责任；相反，保险人应承担保险责任

一审:(2008)渝北法民初字第4935号二审:(2009)余一法民字第1655号

简要案例:

原告(被上诉人):段佳佳

被告(上诉人):新华人寿保险公司

2004年1月，段以新华人寿保险公司为被保险人，段佳佳为受益人，签订了人身意外伤害保险。所附保险条款规定:“被保险人因下列原因死亡或完全伤残的，本公司不承担给付保险金的责任:1.....2.被保险人故意犯罪或拒捕。3.被保险人打架斗殴、醉酒、自杀、故意伤害自己、吸食、吸食、注射毒品。对意外伤害的解释:是指外部的、突然的、无意的、非疾病的伤害身体的客观事件。”段向新华人寿保险公司支付了全部保险费用。

2004年7月，段与他人盗窃价值2338元的财物后，回到自己的出租屋。当天，区派出所民警到出租屋进行例行户籍检查。当警察敲了房子的防盗门几分钟后，警察发现段摔倒了，死了。2007年2月，公安部门作出《段坠楼身亡分析意见》，分析认定死者应是因某种原因翻窗翻门，不慎坠楼身亡。

段佳佳起诉法院，要求新华人寿保险公司支付9万元保险金。

裁判理由:

重庆市第一中级人民法院二审认为，新华人寿保险公司不应免除其保险责任，理由有四。一、根据民事诉讼法第六十四条第一款“当事人有责任为自己的主张提供证据”，新华人寿保险公司应对自己的主张承担举证责任。

第二，本案中，新华人寿保险公司仅证明了段跳楼是因逃避警方检查而自伤所致，因为没有证据证明段在警方例行入户检查时所作所为。新华人寿保险公司的索赔只是基于现有事实的推测；就算段翻了车窗躲开警察，他的目的也是为了逃避惩罚，而不是为了“活命”。由于段租住的房子在五楼，如果他故意从五楼跳下去，那房子就“死”了，这与他的目的和他应该受到的处罚不符。因此，新华人寿保险公司主张其故意自伤证据不足。

第三，段在室外翻窗、翻门，不慎坠楼，属过失所致。即使段因为某种原因而掀翻了门窗，不小心摔到楼下摔死，也应该预见到一些可能的后果，但由于过失本可以避免，这是过失造成的死亡后果，不是故意行为。

第四，新华人寿保险公司主张，段坠楼并非意外事故，不属于其索赔范围。医院认为，本案所涉及的保险条款中的事故定义属于保险合同中的格式条款。根据《合同法》第四十一条的规定，格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式条款提供方的解释。本案中，段佳佳和新华人寿保险公司对事故有各自的解释，新华人寿保险公司是格式条款的提供者。结合重庆市合川区公安局刑警支队技术侦查大队对段坠楼死亡一案作出分析意见，认为死者应是出于某种原因在室外翻窗、翻门，不慎坠楼身亡。因此，段之死属于意外事故，应属于新华人寿保险公司的理赔范围。

索引:本案例选自陈瑜:《被保险人非因违法行为死亡时保险人的责任》，载《人民司法(案例)》2010年第12期。

4.性窒息死亡是否属于意外险合同约定的事故，应当根据其是否符合外部性、突发性、非自愿性三个要件来确定。在案件审理中，受益人应当对事故的外部性、突发性以及事故与死亡结果之间的因果关系承担举证责任；保险人对自杀等故意免责承担举证责任。在保险人证明事故是由被保险人的故意行为造成之前，可以推定事故是非自愿的

一审:(2015)建商初字第388号；二审(2016)苏01民中5346号

简要事实:

上诉人(一审被告):保险公司

被上诉人(原审原告):赵、柴

某科技有限公司为其员工投保了某保险公司的团体意外险，赵被列入被保险人名单。团体意外险条款规定，被保险人在保险期间因意外事故死亡或者致残的，保险人应当按照约定支付保险费；被保险人造成伤害或者自杀的，保险人不承担支付保险费的责任；同时，保险条款规定:“意外伤害是指作为直接、独立原因的外部、突发、非故意、非疾病客观事件造成的身体伤害。”

2014年4月22日晚，某派出所接到报警，发现赵某某死亡；经法医确认，死者疑似因性窒息意外死亡。根据南京市公安局法医中心出具的死亡证明，赵死于绞刑。

赵、柴诉一审法院，判令保险公司给付保险金15万元。

裁判理由:

一审法院认为，在保险期间，被保险人因意外伤害死亡或者致残的，保险人应当按照合同约定支付保险费。根据派出所的登记表，赵涉嫌于2014年4月22日死于性窒息事故。事故发生在保险期间，保险公司应根据保险合同向赵的第一继承人支付意外伤害保险费15万元。

保险条款规定，被保险人因自伤或者自杀死亡或者致残的，保险人不承担支付保险费的责任。从文本意义上讲，自残是指当事人自己造成身体伤害。主观上应该是故意，客观上应该是发生身体伤害的后果。本案中，赵死于疑似性窒息，保险公司需要证明赵在本次事故中是故意造成其身体伤害或死亡的，否则应承担未能证明的不良后果。因此，我院不支持保险公司的相关抗辩意见。

据此，一审法院裁定，保险公司向赵、柴支付了15万元。

保险公司对一审判决提出上诉。

江苏省南京市中级人民法院二审认为，根据保险条款，意外伤害是指作为直接、独立原因的外部、突发、非故意、非疾病客观事件造成的身体伤害。本案中，双方均无异议，认为赵系因性窒息死亡，并有公安工作登记表、尸检报告等证据支持。

根据法医病理学的一般理论，所谓性窒息，是指行为人在非常隐蔽的地方，单独使用非常奇怪的窒息方式，造成一定程度的缺氧，以刺激其性欲，增强其性快感的一种性活动，往往会因失误或措施过度而导致窒息。

就本案的具体情况而言，赵虽然主动用毛巾裹住自己的脖子，实行了解除制度，但他实施这一行为是为了追求性快感，而不是为了期待和追求自己的伤亡，保险公司也没有证明赵是故意造成自己的伤亡。因此，赵之死符合保险合同关于意外伤害的外部性、意外性、非故意性和非疾病性的规定，属于意外伤害保险合同规定的保险责任范围。

关于是否存在被保险人不承担给付保险金责任的情况，如自伤或自杀。保险条款中约定的“自伤”、“自杀”，是指被保险人以损害自身健康或者生命为目的，造成自伤或者死亡的行为。本案中，保险公司未证明赵具有致人伤亡的主观故意，也不支持保险公司的辩护意见。

索引:案例选自王晶《意外险纠纷事故的司法认定》，发表于《人民司法(案例)》2017年第32期。

5.意外伤害是指由于外部、突然、非故意和非疾病原因造成身体伤害的客观事件。过量饮酒有害健康，这是生活常识。被保险人作为完全民事行为能力人，完全可以控制和规避。所以，过度饮酒造成的身体伤害不是基于外在的、突发的、无意的因素，也不是意外伤害。被保险人据此向保险公司申请缴纳保险费的，人民法院不予支持

——赵青、朱玉芳诉中美联泰都市人寿保险有限公司意外险合同纠纷案

简要案例:

原告:赵青、朱玉芳

被告:中美联泰都市人寿保险有限公司

2015年12月24日，吉太财产保险公司为赵开贤等26人向被告联泰保险公司投保了“团体意外伤害保险(F节)条款”，其中普通意外身故是指被保险人遭遇意外身故，自意外身故之日起180日内身故。如果事故是由直接和独立的原因造成的，联泰保险公司将按照合同约定的保险金额12万元支付意外身故险；保险合同中意外伤害的定义如下:是指遭受外来的、突发的、非故意的、非疾病的、造成人身伤害的客观事件；保险合同未指定受益人的，意外死亡保险费视为被保险人的遗产。吉太财产公司在投保前已征得被保险人的同意，联泰保险公司已向吉太财产公司表明了保险合同中的保险责任和免责条款。

2016年1月27日晚，赵开贤在他工作的吉太物业公司吃年夜饭。赵开贤喝多了，呆在公司不回家。第二天4点左右，赵开贤的同事观察到他情况异常，拨打120急救。120急救中心到达现场后，赵开贤被发现死亡。南京市公安局法医中心出具了赵开贤的死亡证明，死因写明“酒后意外死亡”。

原告赵青、朱玉芳起诉，要求联泰保险公司向原告赵开贤支付意外死亡保险费12万元。

裁判理由:

南京市鼓楼区人民法院认为，原告赵青、朱玉芳对赵楷先生之前饮酒一事无异议。根据《南京市急救中心院前急救病历》和《接警登记表》中的记录，可以确认赵楷是因醉酒致死，上述记录中不涉及其他外部因素。原告提供的《死亡证明书》仅记载死因为“酒后意外死亡”，未记载导致死亡的其他意外因素，故原告认定的意外因素为“醉酒”。

至于饮酒致人死亡是否属于意外死亡，应当根据案件涉及的保险合同确定。根据保险合同，意外伤害是指造成身体伤害的外部、突发、非故意、非疾病的客观事件。喝多了对身体有害，这是生活常识。赵开贤作为一个完全民事行为能力人，完全可以控制自己是否需要喝酒，喝多少。因此，饮酒行为本身并不符合意外伤害定义中的外部、突然、无意因素，不属于意外伤害。

赵开贤因酒后死亡的过程中，没有证据表明有外部因素参与，因此他因酒后死亡不是意外死亡。原告主张被告联泰保险公司承担意外死亡保险责任没有法律依据，法院不予支持。

据此，南京市鼓楼区人民法院裁定原告赵青和朱玉芳的诉讼请求被驳回。

索引:案例选自《最高人民法院公报》2017年第9期。

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