【新医改评论】医疗体制改革的思考与创新——破与立

医疗行业的产业化和利益化是目前所有弊端的根源。

不打破就站不住！医疗体制改革要打破逐利的旧体制，建立公益性的新体制！

为了解决公益性和利益性问题，首先要解决医院和医生由谁抚养的问题。如果医院要自己自力更生养活自己，或者财政只补助一部分，剩下的要通过创收养活自己，医院将无限受益。(威廉莎士比亚、《哈姆雷特》、《健康》)要打破医院的逐利利益，回归公益性，就要进行各项政策的整体调整，实行医院收支两条线，国家要完全供养医院和医务人员，通过制度设计，避免医生吃大锅饭。没有积极性的弊端。

医改已进入“深水区”，仅在旧制度下的修修补补已无济于事，必须破除阻碍发展的旧制度，创立新制度！

新制度设计的总体要求：发挥政府作用，医院收支两条线，由国家统一筹资，统一管理，统一调配，破除医院逐利性，让公立的真正公立；发挥市场作用，让私立的在市场中充分竞争，公私互为补充，协同发展。即公立医院不能以逐利为目的，私立的必须保证有充分的竞争性。

对于医生是要按非逐利的，让医生工资和科室收入脱钩，又能提高其积极性的制度设计；对于患者公益性并非是弊端种种的完全免费，而是有限的自费医疗服务制度，更多的是倾向对贫困与弱者的救助；对于私营医疗机构是有充分竞争的提供质优价廉医疗服务的制度设计；对于其他医疗相关行业，减少行政干预，建立有充分竞争的市场机制。

1.医院公立改革。

破医院公私不分，立真正的公立医院制度。

1）民营医院全部收归国有，然后所有医院实行收支两条线，收入全部上缴财政，纳入国家医保资金池，并由国家统一调配。

实行收支两条线，则让医生个人工资和自己创收的营业额脱钩，而收入只是充实了大家共享的医保资金池，最终去除了医疗行业的产业化和逐利化。逐利性不除，则过度检查过度治疗等各种弊端不除。

同时医院实行收支两条线，去除了逐利性而回归了公益性。也解决了无法定义的过度检查过度治疗的问题，医保上也不用去监管无法定义的过度检查过度治疗了。医保上也没必要制定那么多政策限制医生诊疗，对医的各种管理将轻松自如，避免了管的越多越乱之局。而医生也不用管那么多的医保政策，只用根据病情需要安心的诊疗，一切诊疗以有利于患者为原则。因为所有收入全上缴后充实了大家的共享的医保资金池。取之于民，用之于民。

2）民营医院之所以要全部收归国有，就是防止公立医院收支两条线无逐利后，医生若收入降低又聚集于民营医院，好不容易打破了旧的垄断，又形成了新的垄断。这也是以前部分地方执行收支两条线后进行不下去的原因，医生从收支两条线的无盈利的医院跑到了无执行收支两条线的医院。这就是因为改革不彻底，缺口没有堵住。设想的制度是，将民营医院收归国有，所有医院统一执行无盈利的收支两条线政策，私营的只有各种限制的只准有一个执业医生的个体诊所。

3）医院内所使用的药品和器械及设备等均可集采。但首先要保证药品的质量，还要保证制药企业的创新动力和能力，不能只唯低价。不能图一时的降价，还要从长久来考虑整个制药产业的创新与发展。若制药企业没有创新动力和能力，最终吃亏的还是患者。

同时只有破除医生从患者身上创收的利益链，集采才能落实，效果才能显现。否则都将用其它非集采的代替品，或推到外面药店买非集采药。

4）医院的监管由已广泛推广使用的各医院医生诊疗系统（国家医保信息平台系统），对其收支及药械购销等等的监管。

2.医院行政后勤改革。

破医院庞大的行政后勤系统，立定人数及定薪的行政后勤系统。

1）医技和行政后勤人员配备数量，按医院规模，统一配备人数。按规定的人数下发基本工资。定岗不定人。以达到精减后勤人员。

2）行政后勤人员，则按临床一线医生基本工资的标准固定薪酬。

只要不在临床一线从事诊疗工作，而从事行政工作的医生，按行政后勤人员工资标准执行。即基于医生日常诊疗的诊疗软件系统中，无诊疗行为者，其薪酬统计系统也自然显示为0，就表示其无从事临床一线诊疗工作，则按行政后勤人员工资执行。

避免行政后勤人员工资比一线医生工资高之局面。

或行政职能科室按事业单位管理岗发放工资。包括专技转职能只能拿职能。

3.破大型医院垄断（分流医患 平衡资源）改革。

破医院的垄断性和医疗资源分布不均性，立公立医院间的竞争性和各级医院的平衡性。

取消医院的各种编制，医院中医护的工资，没有医院大小与等级的区别，没有在编与非在编的区别，而统一实行：国家统一的基本工资+国家统一标准考核的由诊疗系统统计计算的绩效工资。

没有医院大小等级的统一的基本工资，目的是分流聚集于垄断医院的医疗人才，打破垄断，引导医生分流于各级大小医院，以解优质医疗资源分布严重失衡之局；而按标准考核下发的绩效工资，以提高医生积极性，防止大锅饭，通过对基层或缺医少药地方绩效工资的倾斜，还可引导医生下沉到基层和缺医少药的地方。

4.医生薪酬制度改革。

破公益性下的大锅饭局面，立提高医生积极性的有考核绩效工资制度。

1）医院回归公益性，实行收支两条线下，国家供养医护人员，则容易出现医生干多干少一个样，无积极性的大锅饭的局面。这种局面在以前计划经济时是无法破解的，但当电脑软件的广泛推广使用，尤其是医生诊疗系统（国家医保信息平台）在各医院的推广使用，让公立医院医生不逐利而又有工作的积极性变为了现实。

医生是整个诊疗行为的核心，医院及其相关产业都因医生逐利创收而存在，当医生不逐利创收时，这些不合理的利益链就失去存在的土壤了。所以牵着改革医生分配制度这个牛鼻子，整个医疗及相关行业都将理顺了。若不从破除医生逐利性上改革，所有改革都是按下葫芦瓢又起。

2）现在医生的绩效工资是：从每一个患者身上创收所挣的总金额越多，则绩效工资就越高。于是就滋生了过度检查与过度治疗。反而不过度检查过度治疗的好医生收入低。这不关乎道德，这是制度导向的问题。坏的制度可以让好人变坏，好的制度可以让坏人变好，只有改变这种以逐利为目的的制度导向，医院才能真正回归公益属性。这也进一步印证了，医改的核心是医生分配制度的改革。

所以首要对医生分配体制的改革。不要拿道德绑架，要让医生有合理的阳光收入，让医生积极参与医改，没有一线医生参与的医改是不成功的。

当做到制度的设计让医生就一个心思，天天想着如何治好病，如何提高自己的业务水平，医功就成功了一大半了。所以医生的薪酬制度设计至关重要。

3）医生薪酬制度设计：既要避免医生从患者身上为自己生存而创收的逐利性，又能提高医生积极性，避免吃大锅饭为原则。

这种以逐利创收为目的机制不除，则过度检查过度治疗无解。这也是为什么要实行医院收归国有，实行收支两条线，收入全上交财政，医生国家供养，医生收入多少和自己工资无关，医生薪酬实行基本工资+有考核的不以看病收入总金额相关的绩效工资制度改革的原因。

4）改变医生计酬方式：

将现医生的工资与其在病人身上创收的总金额相关，变为医生的工资与其看病的数量和所看病的难易度质量相关。不从其收入金额计酬，只从看病的数量和质量计酬，避免了医生为了尽量提高创收的金额，以拿到更高的工资，而千方百计的从每一个病人身上创收的冲动。对医生计酬方式的转变这将是质的飞跃。

既要让医生工资和自己看病的收入总额脱钩，又能提高医生积极性，避免吃大锅饭，让医生有合理的阳光收入，则医生的薪酬制度设计只能以：统一的基本工资+统一的按标准考核的绩效工资。

医生的基本工资是全国统一标准。毕竟是要求苛刻的治疗，待遇要合理，否则将后继无人。

医生绩效工资由基于医生诊疗系统（国家医保信息平台）中的医生薪酬统计计算功能完成。

5）医生绩效工资考核评定标准：

乡村县基层医疗机构或贫困缺医少药的

消费水平地域差异

工作年限

每月病人的诊疗数量

按病种划分的危重疑难杂症的疾病难易程度。

所注册工作的医疗机构评价

职称评价

科研成果或专对疑难杂症攻关的评价

甚至患者对治愈、一般、好转的疗效评价及服务满意度评价。

其中重点是改变医生从创收的金额中计酬，变为从医生看病的质量和数量计酬。其它计酬项目则根据实际的需要，通过对计酬比例的提升，将医生引导向相应的方向。如乡村基层和贫困地方缺医少药严重，则增加此项计酬比值；若医生都离开医院去开个人诊所，导致医院医生少了，则提高医院医生的绩效工资比值，引导医生再回流入医院；若国家想淡化职称，则可降低职称在绩效工资中计酬的比值。即通过绩效工资的杠杆作用来调节各种平衡。

医生绩效工资的评定考核必须借助电脑软件的功能才能准确、全面、公正的得以实现。

6）医生绩效工资考核计算软件功能的开发：

基于各医院的诊疗系统（国家医保信息平台），按上述医生绩效工资考核标准，开发医生薪酬统计计算功能，并整合入现医护人员电子化注册网络数据。还可整合入向所绑定的很行卡自动发放工资的功能。最后将此软件在各医疗机构中统一使用。

已在各医院统一使用的医院诊疗系统（国家医保信息平台）中，从医生对患者基本信息录入，做的检查，疾病诊断名称，处方用药等等都有详细的记录显示与监测。

卫生部网的医护人员电子化注册系统中，显示有医护人员的执业范围、执业地点是哪个医院还是哪个诊所、工作年限、职称等详细情况。

7）医生绩效工资统计计算软件中，不按医生创收金额计酬，而按医生所看病的数量和质量计酬，区分疾病难易程度，区别计酬的方法：

在软件中建立疾病病种库，且按疾病名称对病的难易程度归类，以代表难易程度的类设定有差别的计酬，如按疾病的名称归类，设普通类、危重类疑难杂症类，各类间薪酬不同。手术也仿此。然后统计某类下的诊疗数量。

即医生在医院办公软件（国家医保信息平台）的日常诊疗操作中，输入有诊断疾病名称及其治疗，然后软件系统自动按所诊断的疾病名称，及对处方中的关键点，，及诊断报告进行监测，保证疾病名准确，然后据疾病名称，按疾病的难易程度进行自动归类，而代表难易程度的类又设定各自计酬分值，当医生在此软件进行诊疗操作时，系统自动检测所诊疗的疾病名称是否正确，若正确了此疾病归哪类难易度，到月底计工资时，系统自动统计此类下本月看了多少数量病例，然后进行累计计酬。如危重类本月看了8例，则危重类计酬分值乘以8即为医生此类薪酬。同时普通类本月看了80例，则普通类计酬分值乘以80即为医生此类薪酬。再累计入上述各项目工资比值，即为医生当月的总薪酬。

总之，各医院各医生统一运用新开发的集诊疗和医生薪酬统计计算一体的办公软件，在医生日常的诊疗活动过程中，通过该系统自动的按设定的标准和程序自动的统计计算医生薪酬。然后医生月薪也通过此系统自动向医生所绑定的很行卡上发放工资。通过该系统准确又方便的完成对医生的绩效考核评定与工资的发放，提高医生的积极性。

5.鼓励医生开办个体诊所 防再次形成新垄断医院 保证其充分竞争的改革。

破医院再次垄断性，立医疗机构的竞争性制度。

1）大力鼓励医生开办充满竞争的个体诊所，防止再次形成垄断医院。

符合条件的医生，可自行网络备案开办个人诊所。准许悬挂执业医师证后，按执业范围直接开办有限制的专科专病的诊所或工作室。

为防止再次形成医院的垄断性，不仅要把民营医院全收归国有，并且还必须防止私营的个体诊所再形成新的垄断医院，所以供方市场只能存在收支两条线的公立医院和有多种限制的，只准有一个执业医师的，有充分竞争的私营个体诊所共存。

而医生也只有两条出路，一是进医院工作，国家按基本工资+考核的绩效给医生发工资；二是有本事想拿更高的工资，可以离开医院开自负盈亏的限制规模的有竞争的诊所。

若很多医生离开收支两条线的医院去开诊所，那更好啊！体量相当的诊所间的竞争，比拼的就是技术和服务，于是患者在家门口就享受到了质优价廉的专家服务，同时国家少支付了医生的工资，也少补贴患者住院费，最终大家共享的医保资金池沉淀的多了，当医保资金结余多时，医院忙不开时，国家可加大对医院医生补助，让医生回流入医院。当医保资金结余多时，基层或贫困缺医少药的地方，国家还可倾向这些地方进行补助，引导医生下沉基层或贫困缺医少药的地方。当医保资金结余多时，也可提高患者住院的报销比例，降低自费比例。当医保资金结余多时，还可以整体提高医护人员的基本工资部分。这样进退自如。

2）对开办个体诊所限定的条件及目的：

一诊所只准许有一个执业医师，防止执行收支两条线的医院的人才流入诊所，流入诊所的医生再聚集一起，再次形成新的垄断。一诊所只准许有一个执业医师，可限制其规模保持体量相当，保证诊所间的充分竞争，竞争的将是疗效和服务，通过其竞争平抑个体诊所的价格，竞争的结果是患者在家门口享受到质优价廉的服务。

只许有一个执业医师的个体诊所，其执业范围只能是专科专病。

诊所只能由医生本人开办。防止第三方赚差价。

诊所医生国家不发工资，自负盈亏，收入完全归医生个人所有。私营的按市场规律执行。

患者在诊所就诊国家不予报销。

个体诊所按市场规律，其所用药械可由医生在市场中自由购销、自由定价。

禁止医生在医院和诊所同时执业，只能二选一进行执业。防止损公肥私。

医护人员可以离开医院开办诊所，但当开办诊所时国家不供养。若医疗机构的医生去诊所执业，则国家停发工资。

即医生只有两条出路，一是只在一家医院上班国家按考核标准发相应工资，二是开诊所国家不发工资，自负盈亏。两者不能同步。由所在医疗机构考核监管。

上述均可通过整合入医护人员电子化注册系统的上述系统得以监管和落实。

3）为何让个体诊所取代民营医院的地位呢？这是因为投入小的个体诊所看普通病足够了；且只有个体诊所才能保证只有一个执业医师；只有个体诊所本身体量不大，且只看普通病常见病，很容易的通过限定只许有一个执业医师来限制其规模，这样才能避免执行收支两条线的医院人才流入私营诊所，再次人才聚集形成新的垄断医院；只有个体诊所投入小，且无第三方赚差价；只有个体诊所才能便于医生开办；只有个体诊所才能大量的存在而有充分的竞争；只有个体诊所才能做到遍布全国各地甚至就在你家门口；也只有诊所通过限制其规模保证体量相当，又能方便医生开办而遍布各处，这样才能保证其充分的竞争，充满竞争的私营诊所，只能是技术和服务的竞争，竞争的结果是，患者在家门口享受到质优价廉的专家级服务。而民营医院做不到这些。

4）鼓励医生开办个人诊所的其他好处：

个体诊所可以为不满足医院工资的医生，离开医院自己开办诊所创收打通了个通路。同时分流人才，平衡市场。减轻医保资金压力等。

鼓励优秀医生开办诊所，可促进优质医疗资源下沉，平衡优质资源分配不均。

医生直接开办的，投入成本小的个人诊所，直接面对患者，无第三方资本赚差价。

通过对诊所的种种限制，也让无序扩张的资本根本进不了医疗领域兴风作浪。

私人诊所投入小开办简单灵活，可以按市场进行资源配置，遍地开花，方便群众在家门口享受到竟争下的、质优价廉的、专科专病的专家服务。

优秀名医离开医院去开诊所可带走部分病人，起到分流的作用，让巨无霸的大医院回归正常的医院角色，或专搞科研或治疑难病症的角色。

私人诊所是公立医院有益的补充，可以满足人民多方面的就医需求。

所以应大力鼓励医生开办上述个体诊所。形成无逐利的医院和充满竞争的个体诊所共存之局面，解决看病难看病贵的医改难题。医院和诊所按各自的定位互为补充。

并且在医疗市场上，只能有收支两条线的公立医院和上述限定的充分竞争的个体诊所。医生也只能二选一的工作。这样才能对患者最有利。

5）当医生不想开诊所了，可再次申请回公立医院工作，国家可按就近原则调配到需要的医院。

可通过整合入医师电子化注册系统的上述软件中，显示出所有医院招聘医生的信息，然后医生根据自己情况网络应聘和自助变更执业地点。

6.群众医保筹资及其待遇改革。

1）全国统一医保缴费标准，居民和职工按国家每年划定的标准交纳个人费用。

2）国家根据医保资金池结余情况，通过动态调整患者报销比例，达到医保资金的收支平衡。当资金池中结余的资金多时，可进一步提高患者报销比例，让患者自付的越来越少。

若医保资金国家不堪重负时，可降低患者报销比例，提高自费比例，反正提高的收费和医生无关，其最终又回到了资金池中，充实大家共享的医保资金，取之于民用之于民。

相比之下，提高患者自费比例也比让医生盯着患者钱袋子为自己创收更好。因为患者自费高了其实也是充实了大家共享的资金池，而医生创收是个无底洞。

3）患者去公立医院住院可享受报销服务。患者在医院门诊就诊不予报销。患者去诊所就诊，也不予报销。

4)公益性并不等于完全的看病免费，公益性也不是降低医护人员的待遇，让医生有合理的待遇，能安心的去救死扶伤，也是公益性的体现。公益性更倾向于对缺医少药的贫困地区或弱者的救助。国家目前对弱贫困患者多重报销救助制度也是公益性的体现。

患者自付少许钱，并非是完全的免费，不仅可以减少医疗资源的浪费，还能避免个别人因占光心理，挤占医疗资源，避免了小病大养，排长队看病，减轻了医院压力，还能减轻医保资金过紧的压力，达到收支平衡，可持续发展。

7. 医院运营和医生工资及患者报销的资金来源改革。

破医保资金不可持续性，立医保资金可持续性制度。

1）建立医保共享资金池：个人缴的医保资金+国家对医的各种补助资金+各医院上缴的收入做为大家共享的医保资金池。

2）当国家财政充实时可适当提高国家对医疗的补助，逐步加大对医疗投入，扩大资金池。只有当制度理顺了，去除了逐利性，投入才有实效，否则就是个无底洞。

3）保证医保资金的可持续性分析：此制度设计，患者看病并非是全民看病免费，个人医保缴费资金不变，个人报销比例不变，国家补助不变甚至提高，各医院的收入全上缴，变的是这些资金由国家统一筹资统一调配，改变医生收入分配方式罢了。由以前医生盯着病人钱袋子为自己创收生存，改为医生不通过自己创收养活自己，而由国家供养统一发工资，最终回归医院的公益性，构建和谐医患关系，让医生回归单纯看病的角色。

且通过精兵简政后勤人员，还可节约资金，充实医保资金池。

只要目前各医院能生存，不改变现状仅对筹资分配方式改变，国家不用投入很多，并且可能由国家统一管理调配后减少了不必要的开支，也可为医保资金池节约开支。

还有医生没有创收利益驱动，而避免开大检查大处方所节约的大量医保资金沉淀于医保资金池中。

且还可根据医保资金池的结余情况，通过动态调整患者报销比例，来达到医保资金收支平衡，进退有度。

8.医保政策不过度干涉医生诊疗权 回归医生单纯看病角色的改革。

破过多的干涉医生诊疗权，立医生以有利于患者为原则的诊疗权。

不能让医生按医保各种政策诊疗看病，而是应该根据病人病情的需要诊疗处方。

1）医保部门不干涉医生诊疗权，医生根据病人的病情需要诊疗，一切以患者生命健康为第一要务，而非按医保政策诊疗。

2）所设想制度下，医保政策也不用给医生划那么多圈，那么多限制诊疗的规定，也不用去定义和管理过度检查过度治疗了，因为医院收支两条线，收入越多，上缴财政进入大家共享的医保资金池的钱越多，医保资金池也越充实，真正的取之于民，用之于民。

同时医生诊疗时不看医保繁琐的政策进行诊疗，而只根据病人的病情需要，以有利于病人的康复为原则进行诊疗，更有利于患者病情的尽快康复，实质上是减少了病人自费和医保资金的开支。

3）医保政策仅可限定医院医生使用集采的药品和药械，当保证不了供应时，医生可使用非目录的替代。

4）按患者住院所发生的总费用的百分比进行报销。医院医生只是看病的，报不报销及报多少都和医生无关。

按设想制度执行，药占比、检查比、人均次费用、人均住院天数、药品按医院等级限定使用等等，将要管住医生处方权的医保政策都可取消，回归医生单纯看病的角色，回归一切以病情需要而诊疗的正确治疗模式，避免按医保政策来诊疗处方用药。因为医院收入和医生本人无关，都上交财政，最终也是充实了大家所共享的医保资金池。

即按设想制度执行，则很多限定医生诊疗权的医保政策都可取消了，能避免医生首先按医保政策诊疗，而不首先以病人病情的需要诊疗。因为医生不按医保政策处方，病人所发生的诊疗费用医保不予报销，医院自负，最终是医生自负，所以医生只能首选医保政策来诊疗，其次才是患者病情需要的诊疗。

在中国做医生必须精于算计兼有会计之才，否则医保扣你工资没商量，只有在设想制度之下，很多医保政策才能取消，才能回归医生单纯看病的角色。

医生的逐利性不除，什么政策也难管住医生手中的笔，除非不要医生了。因为医生总得生存，总得有人养，由谁来养最终决定了是逐利性的还是公益性的。

9.建立并执行医疗责任险制度的改革。

国家用医保资金池的资金为每位医生购买医疗责任险，当发生纠纷时由保险方出面协调解决或赔偿。让医生放心的安心去诊疗。这也是医疗公益性的生动体现。可回归医生救死扶伤的天职。构建和谐医患关系！

10.医院和诊所各自的定位改革。

1）医院以团队为主。医院尤其是三甲医院应以科研和疑难杂症住院治疗为主。需要团队协作诊疗者选择在医院执业。住院可报销。门诊诊疗不报销。实行收支两条线，收入全上交国家。国家以基本工资+据诊疗系统考核评定标准自动统计计算的绩效工资形式发放工资。药械统一集采，统一价格，统一配送使用。医院医生只能在医院按执业范围执业。

2）诊所以个人为主。诊所以专科专病的常见病门诊治疗为主。不需要团队协作而又想开诊所创收者可选择开办个体诊所执业。其诊疗完全自费不报销。实行自负盈亏，收入完全归个人所有。药械由医生个人在市场中自由购买，自由定价销售。诊所医生只能在诊所按执业范围执业。

11.政府和市场各司其职的改革。

破市场机制中过度的行政干预，立减少行政干预的真正市场机制。

其他医疗相关行业：建立公平的有充分竞争的医药市场机制，减少人为干预，在竞争中体现各自利益。

建立公平的有充分竞争的医药市场机制，减少行政干预，充分体现医药企业利益，以保证医药企业有创新的动力和能力。

公私分明，互不干涉，让有形之手和无形之手在各自领域发挥好各自的作用。

12.以预防为主的医疗模式的改革。

破以治疗为主的医疗模式，立以预防为主的医疗模式。

构建以预防为主的新型医疗模式。从学校开始普及养生保健知识，教其正确的饮食生活习惯；从学校开始加强体育锻炼，增强全民体质；普及中医理疗，鼓励运用中医理疗，尤其是亚健康者，最终让人少生病不生病。预防优于治疗，以预防为主，人民身心健康，不仅少受病痛折磨，还能节省大量的医保资金，减轻国家财政负担。

设想医疗体制改革下的医疗新局面：公立医院收支两条线回归公益属性而真正的公立，让只许有一个执业医师的私有诊所在市场中相互竞争；让无创收冲动的医院医生在收支两条线的公立医院安心工作，或在医院团队搞科研，或团队做手术，或独自坐门诊，让有创收冲动的医生离开医院开有限制的诊所；同时患者在无逐利的医院部分自费享受报销比例，对于贫困弱者享受国家救助或多次报销救助，普通病还可在家门口享受到质优价廉的专科专病的专家服务；其它医疗相关行业，在无干预的市场中公平竞争，获得各自利益！此制度下国家医保资金将收支平衡，可持续发展。医患关系和谐，人民身心健康！医疗卫生事业健康发展！