solute 连续性肾脏替代治疗的规范与质量控制：应重视的问题

本文最初发表在2017年第三期《中华危重病医学杂志》上

连续性肾脏替代疗法(CRRT)在治疗肾脏和非肾脏危重患者方面发挥着重要作用。近年来，CRRT已广泛应用于重症监护等部门。然而，CRRT也是一种侵入性和昂贵的治疗方法。不合理和不规范的应用不仅会导致严重的并发症和医疗资源的浪费，甚至威胁患者的生命安全。急性透析质量倡议(ADQI)和肾病:改善全球结果倡议(KDIGO)已在国际上建立。致力于制定和推广急性肾损伤(AKI)和急性肾脏替代治疗的诊断和治疗标准[1，2，3]。然而，由于CRRT通常用于危重患者，许多技术问题没有得到澄清，CRRT的标准化和规范化相对不足。普遍存在质量控制薄弱、治疗质量不合格、不良事件发生率高等问题。因此，国家卫生和计划生育委员会于2013年发出通知，要求加强对CRRT申请的管理，以确保CRRT的医疗质量和患者安全1.国外CRRT的质量控制现状:CRRT的医疗质量是公认的重要问题。虽然自1980年以来，各国已经建立了标准化的血液透析诊疗和质量管理体系，但尚未建立起完整的CRRT质量控制体系。ADQI和KDIGO都发表了关于AKI和CRRT的循证医学指南或共识[7，8，9]，为提高CRRT的质量提供了依据，极大地促进了CRRT的质量进步。然而，由于缺乏足够的客观研究证据，CRRT治疗AKI尚无明确的定义标准。根据英国数据，英国约1/3AKI的CRRT剂量不达标。CRRT的质量控制研究较少，如何在不同机构、部门、团队和个人以及不同设备中监测、评估和提高CRRT治疗的质量仍需进一步研究二、CRRT质量指标。。建立CRRT质量控制体系，控制和提高CRRT实施过程中各个环节的质量，是一个迫切需要关注的问题[5，6]。

一、CRRT质量控制现状

[4]

2.CRRT质量控制在中国的现状:CRRT在中国的应用发展迅速。2010年，中华医学会危重病医学分会发布了《血液净化在ICU的应用指南》，为CRRT的规范应用提供了依据，极大地推动了该技术的推广应用公式。然而，CRRT科技发展存在明显的地区差异。CRRT在华东地区三级医院重症医学科的发展率为87.84%，而在西部部分省份三级医院的发展率仅为35.71%【11、12、13、14】。CRRT重症监护室医护人员规范化培训严重不足，CRRT医疗质量与先进国家仍有一定差距。以CRRT比较发达的江苏为例，63%~86%的重症监护科室有2名以上接受过CRRT省级以上培训的医生，而只有34%~43%的机构有3名以上接受过CRRT省级以上培训的护士，CRRT过滤器寿命不到24 h，占55% [5]。近年来，CRRT的医疗质量越来越受到全国各地的重视，一些省份颁布了CRRT技术管理标准，也开始将CRRT的质量控制纳入强化医疗质量控制的监测范围。但大多局限于硬件设备和技术能力结构指标的调查，缺乏基于中国人群的CRRT质量控制相关循证医学证据，急需建立CRRT人员强化培训、资格认证、规范化治疗和质量控制体系[11，15，16]

[6]

质量指标是质量控制的基础，需要符合重要性、科学性和可行性的原则。它可以概括为三个基本要素:结构指标、过程指标和结果指标。CRRT治疗的目标是一天24小时发挥作用，但由于技术原因，经常会出现意外中断，这将对CRRT的安全性和有效性产生不利影响。此外，由于医护人员对CRRT技术的认识存在偏差，也会造成治疗剂量不足和并发症。因此，有必要寻找合适的质量指标来监测和评价医护人员的个体素质和重症监护病房的整体素质，以指导CRRT资源的合理利用，促进CRRT治疗的规范化，改善患者的预后，减轻医护人员的工作量。文献报道的CRRT质量指标约有18项，其中4项是结构性指标，分别是体外循环寿命、血流量、过滤器性能和团队培训；九个是过程指标，分别是小溶质清除率、治疗剂量、停机时间、液体管理中断、导管感染、导管故障和方案依从性。五个是结果指标，即出血事件、深静脉血栓形成、导管相关血流感染、血小板减少和其他并发症[1，6，18]。这些指标的科学性和可行性尚未得到循证医学的验证，也未得到大家的认可，但可以作为CRRT质控的参考。

1.体外循环寿命:指体外循环开始至体外循环回路中因凝血而终止治疗的时间。体外循环凝血是指跨膜压(TMP)大于300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或血流被可见血凝块阻断，或因血凝块阻断血泵不能旋转。建议以40%以上的过滤器寿命大于40 h作为评价标准[6]。

2.小溶质清除率:以尿素氮和肌酐的清除率为代表，主要受CRRT治疗剂量、过滤器性能和血液凝固的影响，主要反映CRRT的实际剂量。通过比较0 ~ 0 ~ 24h血浆尿素氮或肌酐浓度，也可直接监测计算。计算公式为:

[10]

3.溶质控制指标:该指标侧重于目标溶质的相对或绝对变化，主要反映CRRT处方的治疗目标，其目标值≤1。计算公式为:

公式

4.供应剂量与处方剂量之比:处方剂量是根据医生处方设定的CRRT剂量。输送的剂量是在CRRT实际操作中监测的剂量。进料剂量通常用流出物流速(QE)表示[单位:毫升/(千克小时)]。由于剂量调整、置换液更换不及时、停机等因素的影响，CRRT治疗的实际供给剂量往往达不到规定剂量。供应剂量与处方剂量之比可作为工艺质量控制指标，建议标准目标大于等于0.8。计算公式为:

公式

[17]

5.有效治疗时间:该指标关注患者在24小时内接受CRRT支持的实际平均时间。该指标实际上反映了导管、体外循环中的凝血、更换置换液的延迟等造成的计划外停机时间。推荐标准目标≥ 20 h/d，计算公式为:

公式

三，实施CRRT质量控制

(一)建立CRRT质量技术管理标准

医疗质量是CRRT治疗的首要问题，制度化管理是解决问题的途径。根据最新指南和国内外共识，有必要制定本单位的标准化CRRT技术协议。一支具有专业素质的CRRT医疗团队是保证医疗质量的核心。要制定CRRT员工制度，规范人员培训、资格认证和考核，明确团队各岗位职责，建立良好的沟通机制。建立质量控制和改进体系，利用PDCA循环管理或质量控制圈等质量管理工具，对CRRT的质量进行监控和改进。此外，还需要建立收费管理、设备和耗材管理、医院感染控制等支持系统。

(2)加强人员培训和认证，建立专业的CRRT团队

CRRT是一种高度专业化的治疗技术，治疗过程复杂，需要由受过专业训练的医生、护士、临床药师和技术人员组成的专业化CRRT团队(SCT)来实施[19]。团队成员需要系统地掌握血液净化原理、CRRT适应症、CRRT设备操作、报警和故障处理、血管通路类型和建立、液体管理、抗凝、置换液调整、实验室检测、护理管理和病历书写等。，并通过考试和认证。SCT需要定期组织学习更新知识，定期分析讨论CRRT质量指标数据和特例，不断增强规范意识和质量意识。此外，SCT护理人员应定期向重症监护室的护士传授基本的CRRT操作技术，以便重症监护室的所有工作人员能够逐渐掌握CRRT技术[19]。

(三)CRRT过程质量控制

根据CRRT的相关指南和规范，制定了适合本单位的CRRT手术规范检查表，并制定了精准的CRRT个体化计划，对每一个质量环节进行控制，以确保CRRT的质量和患者的安全。

1.治疗前评估和知情同意:选择合适的治疗对象，确保治疗的有效性和安全性。患者由经过CRRT标准培训的重症监护医师进行评估，包括CRRT适应症、血液动力学状态、酸碱和水电解质状态、凝血状态和最近的侵入性手术。重症监护医师根据患者的病情制定个体化的CRRT方案。治疗前要给予充分的知情通知，并签署情书。

2.处理过程的标准化

(1)适应症1)CRRT:根据2010年ICU血液净化指南的建议，选择适应症。

(2)治疗模式的合理选择:连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)和连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)是最常用的CRRT模式，在推荐的治疗剂量范围内，两者对小溶质的清除无差异。CVVH去除大分子物质的能力优于CVVHDF，但随着处理时间的延长，过滤器去除大分子物质的能力降低。然而，CVVHDF模式具有较低的三甲基苯酚，较低的血液凝固率和较长的过滤器寿命。

(3)处方剂量:现行循证医学指南推荐的CRRT参考剂量为:流出量20 ~ 25 ml/(kgh) [7]。但由于治疗中断等因素，24小时平均实际剂量通常低于此目标，因此需要将剂量设定在25 ~ 30 ml/(kgh) [7]。根据精密医学原理，处方剂量不应固定，但CRRT剂量应根据病理生理条件和代谢变化动态调整。处方剂量应至少每24小时评估一次，评估周期应根据情况缩短[20]。

(4)抗凝方案:目前证据显示，柠檬酸抗凝的过滤器寿命明显长于其他抗凝方法，出血风险低。因此，如果没有柠檬酸抗凝的禁忌症，CRRT抗凝首选局部柠檬酸抗凝[21]。治疗前根据患者出血风险选择抗凝方法，定期监测抗凝效果和凝血功能指标。治疗过程中应观察凝血和出血情况。皮肤粘膜、穿刺部位出血，尿、便、胃液、引流液出血。重视肝素诱导的血小板减少症(HIT)的监测和治疗。治疗前、治疗中和治疗后监测凝血指标。柠檬酸抗凝时，应同时采集过滤器前后的血液，测量钙离子浓度。

(5)置换液:商用碳酸盐置换液是危重患者的首选。国内大部分重症医学科都是自己配制置换液，容易出现配制错误和细菌污染，增加了并发症的风险，不能定期检测置换液。商业化的置换液更安全，可以减轻护士的工作量。置换液的成分需要根据治疗需要进行调整。柠檬酸抗凝时通常使用无钙置换液。如果使用含钙置换液，需要调整柠檬酸的抗凝剂量。如果没有特殊情况，尽量选择我单位的标准置换方案，以降低错误配制置换液的风险[22]。

(6)液体平衡和体积管理:CRRT的两个主要功能是清除溶质和调节液体平衡，精确的体积管理是CRRT治疗的关键[20，23]。容量状态评估至少每4小时进行一次，危重患者每小时评估一次，必要时评估容量反应性。在重症监护病房的液体平衡记录中，CRRT的脱水量应计入总输出量。每小时余额=总投入-总产出。

根据平均动脉压和是否有高血容量，可以确定容量平衡的方向和速度。要时刻注意监测和维持血流动力学的稳定，防止重要器官低灌注的发生。在不同的病理生理阶段，容量管理的原则是不同的。如休克早期需要大量液体复苏，初期控病和休克逆转后可能需要液体负平衡，以减轻全身、组织、器官的水肿。CRRT流体清除过程的一个重要概念是血浆回流率。如果液体清除率超过患者血浆回流率，则可能导致血流动力学不稳定。液体负平衡的基本原理是从小剂量脱水开始，逐渐增加剂量，逐渐滴定到患者能耐受的脱水剂量。

(7)电解质和酸碱平衡监测:治疗前内环境评价和治疗目标。选择置换液的配置方案，调节离子浓度和葡萄糖浓度。定期监控内部环境的变化。除非出现严重的高钾血症，一般原则是“不急纠正，但不可能纠正”。保持内部环境的稳定状态。

(8)及时处理各种报警和故障:掌握压力报警、气泡报警、平衡报警、漏血报警的处理。需要快速处置，避免长时间关闭。如果不能在短时间内排除故障，应在操作界面使用0.9%氯化钠溶液回血，以防止体外循环过程中出现凝血和并发症。

3.治疗记录和评价:随时记录血液净化记录，包括评价记录、处方记录、治疗过程记录、并发症和不良事件记录。每次治疗后都要评估治疗目标是否达到。

4.严格无菌操作程序，预防医院感染:定期进行感染知识培训，注意预防CRRT期间的医院感染。管道的连接和安装、穿刺部位和导管的维护都需要严格的手部卫生和无菌操作，以防止导管相关血流感染(CRBSI)。

(4)加强CRRT机组的质量控制

持续质量改进(CQI)是一种管理体系。20世纪80年代，它逐渐被应用于西方发达国家的医疗系统，以改善医疗安全和患者预后。开展CRRT的单位应树立医疗质量意识，对医务人员和科室的整体CRRT医疗质量进行监测和评价，运用质量管理工具进行分析，找出影响质量的因素和环节，并采取切实可行的措施进行改进和重新评价。重症医学科质量控制中心应监控各单位的质量，并进行相应的干预。

四.前景

CRRT的质量控制受到了各方的重视，对CRRT质量控制的研究也逐渐增多。ADQI和KDIGO提出了“精确CRRT”的概念，CRRT即将迎来精确质量控制的时代。国内部分地区开展了CRRT质量调查，预计未来将纳入重症医学质量控制，CRRT质量安全意识将进一步提高。随着信息技术和大数据分析技术的快速发展，带生物反馈回路的智能CRRT机可以实现溶质去除、液体平衡和内部环境平衡的自动化。CRRT质控信息与电子病历系统的有机结合将使质控更加科学可行，CRRT治疗将更加有效和安全。

简要参考