小球路径 心血管医师应倡导使用新型降糖药物！ACC更新决策路径

8月5日，美国心脏病学会(ACC)更新了专家共识，认为心血管内科医生应成为新型降糖药物应用的倡导者和倡导者。

一致认为心血管内科医生可以使用葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂或胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂来降低心血管风险。

这四组患者均为已患有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、糖尿病肾病或2型糖尿病的心血管疾病高危患者。

近日，葛俊波院士、霍勇教授发表的《中国专家关于抗高血糖新药改善心肾转归的临床应用建议》也指出，临床医生应及早开始，长期维持新的降糖药物改善心肾转归。

近年来积累的证据表明，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂是两种可以直接改善心血管预后的降糖药物。

以上四种类型的患者可以考虑选择SGLT2抑制剂，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管疾病高危的患者也可以考虑选择GLP-1受体激动剂。

SGLT2抑制剂特别适用于射血分数降低(收缩性心力衰竭)的2型糖尿病心力衰竭患者。

2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂或GLP 1受体激动剂的机会

一个

患有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者(SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂)

2

2型糖尿病患者经临床诊断患有动脉粥样硬化性心血管疾病(SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂)、糖尿病肾病和/或心力衰竭(SGLT2抑制剂)

三

患有动脉粥样硬化性心血管疾病(SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂)、肾病和/或心力衰竭(SGLT2抑制剂)的患者被诊断为2型糖尿病

四

患有动脉粥样硬化性心血管疾病(SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂)或心力衰竭(SGLT2抑制剂)的住院患者出院时

五

患有糖尿病肾病的2型糖尿病患者(SGLT2抑制剂，EGFR

六

动脉粥样硬化性心血管疾病(SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂)高风险患者或心力衰竭(SGLT2抑制剂)高风险患者

这两种药物都应在临床试验中以最低剂量使用，并根据患者的情况逐渐滴定至最大耐受剂量。

专家共识强调，临床医生在选择SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂之前，应与患者充分讨论，根据患者的意愿和优先级选择药物。

此外，上述两种新型降糖药物在2型糖尿病患者中的应用必须符合其他心血管危险因素管理指南，包括血脂、血压和抗血小板治疗指南。

在本专家共识决策路径中，动脉粥样硬化性心血管疾病被定义为:有急性冠状动脉综合征或心肌梗死、稳定或不稳定型心绞痛、冠心病(是否接受血管重建)、其他动脉血管重建、中风和推测由动脉粥样硬化引起的外周血管疾病的病史。

动脉粥样硬化性心血管疾病的高危是指:靶器官损害，如左心室肥厚、视网膜病变；或合并多种心血管危险因素，如年龄偏大、高血压、吸烟、血脂代谢异常、肥胖等。

如果估计的肾小球滤过率(eGFR)降低或存在蛋白尿，或两者都存在，则可诊断为糖尿病肾病。

SGLT2抑制剂

随机对照研究表明，SGLT2抑制剂可显著降低2型糖尿病患者发生重大心血管不良事件的风险，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病和/或糖尿病肾病患者。这些药物还可以降低因心力衰竭住院的风险。

SGLT2抑制剂除了降血糖外，还可以减肥、利尿、降压，但其对血脂、血糖、血压等传统危险因素的影响，似乎并不是改善心血管和肾脏转归的关键原因。

在SGLT2抑制剂中，恩格尔金、卡格列金和达帕利弗津已被FDA批准用于降低成年糖尿病患者的心血管风险，达帕利弗津也可用于治疗非糖尿病患者的心力衰竭。这三种药物都能改善2型糖尿病患者的肾功能。

SGLT2抑制剂的不良反应主要是生殖系统的真菌感染，因此感染高危患者在用药时应注意监测。其他不良反应包括糖尿病酮症酸中毒、下肢截肢、低血压、血容量不足。

GLP-1受体激动剂

近年来，随机对照研究表明，GLP-1受体激动剂可显著降低主要不良心血管事件(非致命性心肌梗死、心血管死亡和非致命性中风)的风险。

GLP-1受体激动剂的心血管益处主要见于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，但度拉糖肽也可用于仅具有心血管危险因素的患者，即心血管疾病的一级预防。

一些研究发现，一些GLP-1受体激动剂对肾脏有一定的益处，但尚未得到随机临床试验的证实。

除降血糖外，GLP-1受体激动剂还具有降血压、减肥、改善炎症和降低甘油三酯水平的作用。

GLP-1受体激动剂的主要不良反应是恶心和呕吐，通常是短暂的；此外，它可能导致胆囊疾病、低血糖症、糖尿病性视网膜病和心率加快。

GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、度拉糖肽、索马普肽和阿比普肽。

[1] 2020年关于降低2型糖尿病患者心血管风险的新疗法的专家共识决策途径:美国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告。J Am Coll Cardiol，2020年8月5日

葛俊波，霍勇，李勇，等。中国专家对临床应用新型抗高血糖药物改善心血管和肾脏预后的建议。中国流通杂志，2020，35: 231-238。

DOI:10.3969/j . ISSN . 1000-3614 . 2020 . 03 . 002

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