按效果付费 按效果付费，医保还有多远？

注意力

医疗保险作为从医疗机构购买服务的第三方，扮演着筹资者和购买者的双重角色。它除了保证医疗保险基金的使用效率，保障被保险人的基本医疗需求外，还具有鼓励和约束医疗行为，通过支付杠杆控制医疗费用增长的功能。本文试图将绩效工资的概念引入医疗保险支付管理系统。通过梳理“绩效工资”的内涵及其在医疗保险支付管理中的应用价值，探讨其在医疗保险基金支付管理中的实施路径，并分析医疗保险支付管理中可能存在的困难，从而为“绩效工资”理念在医疗保险支付管理中的应用提供理论依据。

随着我国人口老龄化和医疗需求的快速释放，医疗保险基金面临着国际收支平衡的压力。如何在现有支付管理体系下，保证医疗服务的可及性和公平性，同时实现基金的稳定和可持续发展，创新医疗保险支付方式，提高支付准确性，是摆在我们面前的重要课题。

“按效果付费”的内涵及应用价值

“效果营销”是近年来流行的一种商品广告和营销模式，即广告主在投放广告后按照实际效果付费，即按照实际用户或定量潜在客户付费，是一种典型的“按效果付费”方式。将“按结果付费”引入医疗保险基金支付管理，探索“按医疗服务绩效付费”和“按药物疗效付费”是一个创新课题。无论是“性能”还是“疗效”，归结为“效果”，即某种医疗服务、治疗手段或某种药物对患者治疗和身体康复的效果。医疗保险“按结果支付”是一种基于价值的医疗保险支付管理机制，对于提高医疗保险支付的准确性和合理性具有一定的现实意义和应用价值。

现有的医疗保险支付形式往往关注医疗行为事实是否产生，医疗行为事实是否产生，即支付。支付标准是不同支付方式设定的指标区间，但医疗行为的效果不纳入支付的评价范围。引入“按效果付费”，实行“按医疗服务绩效付费”和“按药物疗效付费”的应用价值在于:

经济价值

医保部门负责医保资金的均衡运行，所以在考虑支付方式时，首先要关注医疗的经济性。影响医疗费用的主要变量有两个:单位成本和服务量。表达式为g = p t。

医保支付“按效果付费”的经济价值在于:一是对疾病治疗全过程医保支付的评价。“注重结果”注重对医疗服务、治疗手段或药物治疗全过程的经济分析和评价，并不局限于疾病治疗过程中一个或几个局部环节的经济分析。二是疾病治疗全周期医疗保险支付的评价。“按结果付费”注重对疾病治疗全周期的跟踪、评估和评价，不局限于对一个疗程或疾病治疗阶段的费用和效果的评价，有利于压缩治疗周期，合理提供医疗服务。第三，疾病治疗总成本的经济学分析。“注重结果”注重疾病治疗总成本的计量。当新的医疗服务、治疗方法或药物与替代的现有项目和药物进行比较时，整个治疗周期中使用的医疗费用总额与疾病治疗的实际效果之间的“效率-成本比”是否得到提高。即使单位成本增加，但总成本相对降低，疗效更好，说明高效经济。

管理价值

在我国的医疗保险管理模式中，管理的核心目标之一就是提高医疗保险资金的使用效率，无论是医疗保险经办机构还是医疗机构。“成果付费”作为精细化管理的手段，在优化医疗资源配置、提高资金使用效率方面发挥着重要作用。“按效果付费”无疑是医疗保险部门实施精准精细化医疗费用控制和医疗保险基金支付管理的有效手段。其管理价值在于:一是医疗保险缴费管理更加准确。“按效果付费”，把医疗服务质量表现和某些药物的疗效作为付费的重要考虑因素，以实际治疗效果来判断服务价值，一方面可以鼓励医疗机构以患者为中心，关注疾病的治疗效果；另一方面，相对客观的评价标准可以使医疗保险支付医疗费用的“目标”更加清晰、准确。二是医保支付实现了从过程管理到结果管理的转变。“按效果付费”更加注重医疗服务、治疗手段和药物治疗效果，实行按效果付费，改变了当前医保支付管理对医疗过程控制的重视，使医保支付管理过程与结果并重。第三，医保支付管理更高效。目前的医保支付方式，不管医疗服务和药物治疗的效果如何，只要医疗事实发生，一般都是按规则支付。而“按结果付费”更注重资金使用效率。对于有效的医疗服务或药物治疗，按规定支付，对于无效的，不支付或降低支付标准。

社会价值

在整个“三药联动”体系中，医疗保险可以充分发挥基金支付的导向作用，促进医患和保险目标价值的趋同，从而体现更好的医疗保险支付管理的社会价值。一是体现了以病人为中心的支付管理理念。“按结果付费”，以患者为中心点，注重患者的疾病治疗、康复和体验，有利于使患者享受更有价值、更高质量的医疗服务。第二，可以更好的促进和维持健康。“按效果付费”是一种基于疗效和医疗服务绩效的付费管理模式，其核心在于维护和促进患者健康。第三，有利于支持和促进医疗技术创新和医药研发。在医疗新技术、新项目、创新药物的推广使用过程中，以协议、合同的形式使用“按成果付费”，有利于促进医疗新技术、新项目、创新药物的研发和推广。

“按效果付费”的实现路径

应该说，与“按人头付费”、“按病种付费”、“按床位日付费”等付费方式相比，“按效果付费”并不是一种完全的医疗保险付费方式，而是一种基于价值的医疗保险付费效果评估应用，是对医疗服务质量和效益的评估。这种对“效果”的评价贯穿于医疗保险基金的预算、结算、决算等支付管理的全过程。

建立医疗质量指标体系，

将“按效果付费”纳入医疗保险预算管理

预算是资金管理的基本制度。医疗保险基金运作的基本原则是“按收定支，收支平衡，略有结余”。因此，医疗保险支付必须加强医疗费用总额及其增长的“总量管理”，对医疗保险基金的收入、支出和盈余的各个环节实行基于“总量预算”的预算管理制度。但在预算管理上，医保部门往往侧重于医保资金和费用指标的预算安排。将“按结果付费”的理念引入医疗保险预算管理，意味着推进医疗保险支付过程中的结果管理，在预算环节设定医疗服务质量的“效果”指标，从医疗保险基金支付的源头控制医疗服务质量。

因此，有必要建立一个便于管理和控制医疗保险支付“效果”的医疗质量指标体系。一般有五个质量管理指标:一元指标、服务指标、成长指标、周期性指标和经验指标。一元指标，主要根据医疗服务及其成本单位，设定质量控制指标，包括平均门诊费用、平均住院费用、平均床日费用、按医生负责人或经理负责人计算的平均费用。服务指标主要是根据医疗服务提供者提供的服务来设定质量控制指标，包括疾病诊断和治疗所必需的医疗服务项目、诊断方法、治疗路径合理性的管理指标、衡量医疗服务数量合理性的管理指标，如门诊急诊人次、住院人次、首诊人次比例、住院人次与门诊人次比例等。阶段性指标，主要根据医疗服务的流程和周期，设定质量控制指标，包括治愈率、复发率、再入院率、重复就诊率、平均住院天数，衡量医疗设施的周转率和服务效率。体验式指标，主要根据患者在治疗过程中的实际体验和感受，设定质量控制指标，包括患者满意度等指标。需要结合历史数据，计算医疗机构的有效服务量和成本，结合前期支出、医疗成本水平、医疗质量控制等因素，编制质量预算指标，以达到优化预算管理的目的。

综合运用多种支付方式，

基于医疗“效应”的费用合理结算

医疗保险费用结算是一种购买医疗服务的支付方式，其核心在于对影响医疗费用的两个基本变量:“单位成本”和“服务数量”的控制。目前流行的结算方式很多，但每种结算方式都是以医疗费用的某一发生单位为基础，设定支付标准，各有利弊。在目前的医疗保险支付机制中，没有一种结算方式可以兼顾一切，合理支付。必须根据不同医疗服务的特点综合应用，采用复合差异化支付。除了“总额控制”这种对医疗总费用指标的刚性管理支付外，其他许多医疗保险支付方式都根据不同的标准和类别设置了不同的成本单位。比如按单位付费是基于次平均成本标准；人均工资基于来访负责人或管理负责人的平均成本标准；疾病赔付以每种疾病的成本标准为基础；按疾病组付费是基于与疾病诊断相关的分组。需要注意的是，无论“病分”还是“病群分”，按分支付都不是一种支付方式，而是一种以总预算为基础，依靠各种支付方式，将费用转换为构成值进行计算和支付的手段。

这些支付方式都缺乏对服务数量的管理。与单位成本相比，服务质量是最易变的，控制是最复杂的。为了追求更大的利润，医疗服务提供商有增加和扩大服务量的内在动机。提高医疗保险支付合理性和准确性的关键在于准确考虑“服务量”。医保部门在医疗机构结算管理中引入“按结果付费”的理念，考虑“服务量”的真实性和有效性，需要对预算设定的医疗服务质量指标进行评价。比如设定的业务量指标在正负偏差的合理范围内，就要合理结算，超出合理范围的要排除在相应的业务量之外进行结算。因此，在单位成本相对固定的情况下，增加医院收入的关键不再是无休止地增加服务量，而是提高医疗服务水平，为患者提供有价值的医疗服务。这样可以鼓励医疗机构有效利用资源，提高医疗服务水平，控制成本。

在质量和效率评估的基础上，

基于价值和“绩效”进行医疗保险决算

基于以上两个基本变量的分析，任何支付方式都有利弊。要实现医疗保险支付的准确性，必须优化医疗服务质量和效率的评估和评价，其中不仅要衡量单位成本的合理性，还要评估和分析服务数量的真实性。在医疗机构决算过程中，医疗保险部门需要建立基于价值和绩效的医疗保险质量和效率评价机制，重点关注医疗服务单位指数、服务指数、增长指数、周期指数和经验指数五个方面，综合评估和评价医疗服务质量和效率，细化量化评分，根据质量和效率评价评分实施医疗机构决算。因此，在评价中引入“结果付费”可以有效地衡量和评价医疗服务的数量、质量和效益。

完善医疗保险谈判和协议管理机制，

医疗保险支付实行“合同”管理

强化医疗保险战略采购功能，建立健全医疗保险谈判机制和协议管理机制，努力实现为参保患者提供优质、低成本医疗和药学服务的目标。一方面，从医疗服务的战略采购角度分析医疗保险支付的合同管理。医疗保险协议管理机制要从机构协议管理逐步延伸到服务医师和药师的协议管理，协议管理和服务质量控制要从机构延伸到人，增强协议管理的针对性和有效性。医疗保险协议的管理内容应突出各项质量效益指标的实现，将质量效益指标的实现与医疗保险协议的支付相结合，发挥医疗保险支付的杠杆作用，促进医疗机构、医师和药师不断提高服务质量、效率和水平；另一方面，从战略角度购买一些创新药物，探索医疗保险支付的“合约”管理。要积极探索部分药品按“疗效”付费的方式，借鉴美国部分保险机构和医药企业按“疗效”付费的做法。对于一些创新药物，高价值药物、医疗保险公司、医药公司通过批量采购、战略采购谈判等建立了合同管理方法，形成了风险共担的“成果付费”机制。相对于传统的药物和治疗方式，实行药物“按疗效付费”，作为群体购买者——医保部门关心的“效果”在于:一是整体成本是否降低，即使单位成本高，治疗周期是否缩短，医疗服务量是否减少；第二，治愈率有没有提高；第三，复发率是否降低，再入院率和复诊率是否降低。这些“效应”都是决定患者个人总费用下降的因素。有效且降低整体医疗费用的，按合同支付；无效或者达不到约定效果的，按照约定予以拒绝或者扣除。从医保控费整体水平考虑，“按效果付费”是一种有效可行的医保支付新形式，需要积极探索和尝试，有利于推动创新药物的研发和医疗新技术、新项目的应用。

实际困难和解决办法

目前，医疗保险缴费仍存在一些困难和障碍，需要克服和解决。

很难判断效果

目前，无论是医疗服务的质量和疗效，还是药物的疗效，都很难有一个科学的评价和判断标准体系。医疗服务与其他服务相比，具有特殊性和复杂性，不能以自身的身体特征来评价。只有提供医疗服务，患者才能感知服务质量。一方面，患者的感知通常是主观的，另一方面，疾病的诊断和治疗是周期性和复杂的，很难科学合理地进行判断。因此，可以探索建立更加量化的客观评价体系。医疗服务质量和效率评价体系建设是提高医疗机构服务质量、提高医疗保险支付准确性的重要支撑。在国际通用医疗质量评价体系的基础上，以患者感知和医疗服务结果为原则，进行设计和筛选，并通过实证研究进行改进。

准确的信息收集是困难的

医疗服务质量和疗效、药物疗效等基本信息的收集和整理涉及医疗机构、医务人员、患者等多个方面。一个节点信息不准确会导致最终评估结果不准确。此外，获取医疗机构保存的患者治疗和随访信息涉及医德和患者隐私，使得信息收集更加困难。因此，有必要建立一个信息平台，为数据共享提供前提。打破信息壁垒，建立综合信息平台，实现医疗、保险、医药等各方信息共享，实现基础数据规范化、标准化管理，为制定政策、改进支付方式提供依据。

数据分析和评估很困难

医疗服务质量和药物疗效的评价涵盖多个指标体系，各指标体系之间存在复杂的逻辑关系，难以分析和评价。因此，通过完善定点医疗机构医疗服务数量和质量的评估机制和方法，引入“结果付费”机制，准确衡量和评估医疗服务的数量、质量和效益，并将评估结果与资金支付挂钩，形成积极的激励和消极的约束机制，避免医疗机构推卸患者，减少必要的服务或降低服务质量，以控制成本。

利益平衡是困难的

一方面，与有形物质产品的生产和消费过程被剥离的属性不同，医疗服务是不可分割的，生产和消费过程是同时进行的。患者接受医疗服务，医生服务完成，劳动服务也要完成。“契约”精神提倡“按结果付费”，这在医疗服务管理中难以实现；另一方面，很难对疾病的诊疗效果和康复后的复发再入院进行实时预测和评估，在履行医生的技术服务时缺乏时效性，影响医生的积极性。因此，可以通过激励机制合理引导医生的行为。医疗保险部门可以建立合理的激励机制，引导医生注重提高医疗技术和治疗效果，将“患者满意度”、“医疗服务质量和效率”等评价指标与医生绩效挂钩，提高医疗服务的劳动价值，引导医生行为，实现医疗机构与医生之间的“激励相容”。

政策突破困难重重

对部分未列入国家基本医疗保险目录的药品实行“按疗效付费”，肯定会使医保基金的支付突破目录，不符合基本医疗保险基金管理规定，存在违规使用医保基金的风险。因此，建议一方面在国家或省级层面协商部分药品，各统筹地区签订协议，落实相应的支付机制；另一方面，建立和完善多层次的医疗保障体系，通过补充医疗保险协商，根据疗效支付部分药品费用。

关于加强医疗保险和医疗服务监管的思考

全面开展智能监控，提高医疗保险监管的准确性。

开展医疗保险智能监控是加强基本医疗保险支付管理和医疗服务监管的内在要求，也是从根本上提高基本医疗保险监管效率的突破口。大数据时代，基于我们目前的移动互联网、云计算、监控规则、人工智能等信息技术。要形成全过程信息化、规范化、精细化的监管模式。目前，全国90%以上的统筹地区已全面开展医疗保险智能监控。为了便于全国医疗保险数据的向上集中和共享，实现信息的优化整合，有必要建立一个在全国医疗保险层面贯穿全国各省市的综合信息系统。在现有药品编码、智能监控规则和系统建设标准的基础上，完善医疗保险服务编码，支持标准。最终建立全民医保健康大数据，为未来医保事业提供最有利的数据支撑。

规范管理，规范阳光操作。

为了保证各项医疗保险政策的准确执行，维护参保人员的合法权益，加强对医疗保险和医疗服务的监管也应体现在加强执法管理上。通过标准化推进医疗保险和医疗服务监管规范化，在医疗保险监管执法领域形成完整的执法规范性信息、高效的法治实施体系和严格的法治监管体系，具有重要意义。随着医疗保险法律制度的逐步完善和规范化工作的深入开展，医疗保险监管执法迫切需要实行行政执法公示制度、执法全过程备案制度、重大执法决策法律审查制度，完善执法规范，确保医疗保险监管机构有效履行职责，严格规范、公平文明执法。

建设一支专业的医疗保险监管队伍。

医疗保险监管需要足够的专业监管和执法队伍来开展。以上海为例。2001年在上海成立的机构承担了全市医疗保险定点医疗机构和参保个人医疗行为的监督检查制度。2011年，上海市政府颁布了《上海市基本医疗保险监督管理办法》。2017年，医疗保险监管队伍被纳入上海市行政执法公务员改革试点，全部执法人员岗位改革完成，专业、专业的医疗保险执法队伍逐步培养。全国各地可以组建专业的医疗保险执法队伍，通过专项立法从法律法规层面完成监管机构的设立，强化部门职能，建立专职医疗保险监管机构，通过行政部门的手段授权医疗保险监管检查机构，承担基本医疗保险监督检查的具体实施，防范和打击各种医疗保险违纪行为。

多个部门联合起来，形成一股联合监督力量。

要综合运用行政、法律、经济和信息手段加强监管。医疗保险基金的监管离不开卫生计生委、价格和药品监管部门的支持和配合。但如何有效形成多部门监管的合力，需要在宏观层面做顶层设计，协调卫生、物价、药检、公安等相关监管资源。首先，要明确监管的主体和责任。不同的部门有不同的工作定位。要强化合作意识，探索建立与综合监管联动的工作机制。其次，要完善信息共享机制，利用信息技术建立风险预警机制，及时通报监管相关信息，建立线上线下部门紧密合作的监管模式。第三，统筹利用监管结果，对危害医疗保险基金的违法行为形成有力冲击。

加大对损害医疗保险基金的违法行为的处罚力度。

对于监督中发现的问题，要进行分类，妥善解决纠纷，避免行政不作为和滥用行政处罚手段。对于危害医疗保险基金的违法违规行为，要坚决依法惩处，依法惩处。对于医生，可以采用面谈、通知、暂停或终止医疗保险结算等方式；对于医疗机构，可以使用通知、恢复、行政处罚、暂停或终止医院医疗保险结算。违反医疗管理规定的，可以移送卫生局主管部门，构成犯罪的，可以通过执行移送公安机关。

定点医疗机构医务人员和参保人员的自我管理。

加强对医疗保险和医疗服务的监管，不能忽视供需双方的自我管理。一是完善医疗保险信用体系建设，对定点医疗机构、医务人员和参保人员进行信用管理，建立医疗保险信用档案，纳入社会信用体系。二是指导定点医疗机构在医院建立相关监管机构，及时宣传医疗保险政策，并对一线工作人员进行监督。

关于建立以价值为基础的“效果付费”机制的思考