心包穿刺 掌握它，心包穿刺不求人

谁说急诊室叫会诊！自己动手丰衣足食~

作者|陈都灵小李秦晓徐峰

单位|苏州大学第一附属医院急诊科

来源|医疗急救和重症监护渠道

心包穿刺不属于内科四大穿刺项目。传统上认为难度大，风险大，很少涉及医学生和住院医师的培训，从而导致很多医生工作多年却没有真正掌握这项技术。一旦他们在急诊科遇到这样的病人，他们就容易害怕，经常需要立即的帮助。

过去我科有大量心包积液患者，往往要咨询心内科或心脏外科，紧急情况下指派资深医生进行心包穿刺。在此期间，有必要请超声医生在静态超声的指导下帮助定位心包穿刺术。整个过程繁琐耗时，容易耽误治疗时机。在床旁超声的帮助下，实时超声引导下的心包穿刺术在我科常规进行。整个手术由急诊医生独立完成，大大缩短了患者的等待时间，取得了良好的临床效果。经验分享如下:

典型案例

一名中年女性患者因“胸闷一周，加重一天”入院。外院CT检查发现大量心包积液，从120转到我院急诊室。

入院时，患者主诉胸闷、听诊距离远、血压90/65 mmHg、心率131次/分。剑突扫描床旁超声可见大量心包积液伴右心室塌陷。

视频1剑突下段可见大量心包积液伴右心室塌陷

立即使用20 G留置针进行实时超声引导心包穿刺，从准备物品到抽取心包积液

图1心脏舒张期第五肋间M从心脏到胸壁皮肤的距离约为3cm

图2通过面内超声引导技术可以实时观察针尖位置

图3使用20G留置针穿刺抽液，损伤小，使用方便，适用于胸壁薄的患者

术后患者血压110/77 mmHg，心率98次/min，胸闷立即缓解。

图4术后患者心率明显下降，胸闷缓解

操作要点

1.确定穿刺指征，消除禁忌症，术前签署知情同意书。适应症包括:缓解心包填塞症状，确定心包积液性质；相对禁忌症包括:凝血障碍、局部皮肤感染、主动脉夹层、心脏破裂等。

2.单纯抽吸使用留置针，危害较小，患者可以耐受，不需要常规局部麻醉，避免多次穿刺造成更多伤害。

3.用高频线阵探头沿肋间间隙扫描，消除肋间动脉变异，防止进针时肋间动脉损伤引起严重出血。

4.穿刺区皮肤应常规消毒，探头应覆盖无菌鞘。穿刺应在积液较多的部位进行，左手固定探头，右手沿探头外侧插入针头，保持针尖在超声平面内。

5.针尖进入心包后，要慢慢推，没有观察到针尖不推穿刺针。当观察到针尖进入心包一定深度时，向前推鞘管，拔出针芯，连接注射器泵液。

6.观察抽吸过程中生命体征的变化，如果抽吸不通畅，适当调整鞘的方向和深度。

7.术后拔针局部按压1 ~ 2分钟后用无菌纱布覆盖。

床边超声技术给急诊医生一双透视眼，大大降低了各种穿刺手术的难度，安全性明显提高。利用实时超声引导技术，医生无需丰富的临床经验即可安全快速地完成心包穿刺。有时不用麻药，用普通留置针就可以轻松完成手术，大大提高了急诊医生解决临床问题的能力。

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