【150医疗保险】专题涉及全国150多家药房！警方破获特大医保诈骗案

来源：中央广电总台中国之声

近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪多发。来自国家医保局的数据显示，2018年至2020年，国家医保局等相关部门共追回医保基金348.75亿元。

前不久，江苏镇江公安机关破获了一起案件，揭开了骗取医保基金的黑色产业链条。诈骗医疗保障基金都有哪些惯用的套路？

部分参保人员账户异常

夫妻一年开药220多种，近三四十万元

2020年7月，江苏省镇江市医保局在做医保结算数据审核时，发现部分参保人员的账户存在异常开药情况，涉嫌医保诈骗。于是，他们将相关线索转递镇江市公安局。

镇江市医保局监管办副主任陈镇解释，由于每个医院无法看到其他机构的开药情况，这也给了犯罪嫌疑人可乘之机：“跨医疗机构，医生只能看到本院开了多少，本院病人全年在这家机构一起挂了多少次号、开了哪些药、去了哪些科室、找了哪些医生。”

虽然医院之间没有办法共享患者的开药、治疗等信息，但医保局能够看得到每位患者到底开了多少药。医保局将大量异常开药数据交给警方，接报后，镇江市公安局京口分局健康路派出所副所长胡晓非会同医学专家，对可疑数据进行了分析，到底哪些是真的病情严重需要用药？哪些涉嫌骗保？

随后发现许某夫妇有重大嫌疑。这对50多岁的夫妻，妻子江某没有疾病，丈夫许某患有高血压、糖尿病，但并不严重。他们几乎每天都要去镇江市内各大医院、社区卫生中心开药，去年一年，两人开了220多种药。

胡晓非说：“夫妻俩没有重疾，但是他们每个月都不间断开药，涉及到药物品种也很多。经过初步的统计，夫妻两个人一年开的药，大概将近三四十万元，明显远远超出常人服用剂量。而且有些药不可能同时服用，会产生冲突，有的药吃的多可能会导致人死亡。”

从开药到卖药都有“专业团队”

全国至少150家药房涉案

胡晓非说，在抓捕二人后，警方发现，他们把开来的药进行倒卖，所谓的“成本”只有原价的5％-10%。“到了大病的统筹阶段，打比方，医保基金上面价格定为100块钱的药，那么可能只是15块钱甚至5块到10块钱，低于原价的10%就把这药就开出来了。”

犯罪嫌疑人江某介绍，为了多开药，他们经常采取多跑几个门诊科室、多跑几家医院的方式，“蚂蚁搬家”一样地积累药品。

发现这一情况后，镇江公安机关通过许某夫妇又牵出了一个由开药人、中间人、药店组成的产业链。

经过5个多月的侦查，镇江警方基本查明，这是一个涉及江苏、安徽、河南等11省市的黑色骗保产业链，除了开药人开药，药贩子收药，还有专门的中间商。他们从药贩子手中收购药品，打包出售，卖给药店。警方初步查明全国至少150多家药店、800多人涉案，他们经过层层倒卖，牟取暴利，给国家医保基金造成了巨大损失。

镇江京口公安分局刑警大队主办民警仲涛介绍：“开药人到达了一定的报销比例，比如说报销95%，他有5块钱就能买到100块钱的药，他再以市场价30%左右的价格卖给药贩，药贩再加价20%往上贩卖。层层加码，一直到出售的药店，大概也能获取10%左右的利润，到了药店的话，基本上就是以正常的价格或者是稍微低一点的价格（卖出）。”

这些骗取医保的患者，因涉嫌诈骗罪被捕，药贩子和收药的药店店主，涉嫌非法经营罪被捕，案件正在进一步侦办中。

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总台记者/任梦岩 景明