复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合诊疗团队专家将从预防、诊断、治疗、饮食等方面逐一科普。
部分
一个
恶性淋巴瘤的预警信号
曹俊宁 教授
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤科主任医师，肿瘤学硕士。主要从事恶性肿瘤的化疗，尤其是恶性淋巴瘤和头颈部肿瘤的综合治疗，是恶性淋巴瘤多学科综合诊疗团队的主要成员之一。他擅长根据循证医学的原则和患者的具体情况制定个性化的治疗方案。重视化疗药物不良反应的防治。
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特殊需求诊所:周二下午
很多人都有这样的疑问:“为什么淋巴瘤不叫‘癌症’？”
恶性肿瘤的命名系统是指起源于上皮细胞的恶性肿瘤为“癌”，如肺癌、肝癌，而恶性淋巴瘤起源于淋巴造血系统，故不称为“癌”。同样，白血病也是一种不叫“癌症”的恶性疾病。
恶性淋巴瘤是一种罕见的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤发病率中排名9~10位。严格来说，恶性淋巴瘤不仅仅是一种疾病，而是一组疾病，根据病理分类可以分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。其中霍奇金淋巴瘤有4个病理亚型，非霍奇金淋巴瘤可细分为80多个病理亚型。
1832年，伦敦盖伊医院的托马斯·霍奇基医生解剖了7具死于腹部淋巴结肿大和脾脏肿大的尸体。在尸体的病理检查中，他发现了一个巨大而独特的肿瘤巨细胞，即里德-斯特恩伯格细胞(简称RS细胞)，后来以他的名字命名这种疾病为“霍奇金病”。直到2001年，世卫组织将霍奇金病(HD)归类为霍奇金淋巴瘤(HL)，将没有RS细胞的淋巴瘤归类为非霍奇金淋巴瘤(NHL)。 恶性淋巴瘤发病年龄很广，从青少年到老年人不等，其发病年龄与病理亚型有关。比如霍奇金淋巴瘤主要发生在年轻人，少数发生在老年人；弥漫性大B细胞肿瘤在60岁左右易发病。原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤发生在40岁左右的女性。套细胞淋巴瘤在60岁以上的老年男性中更为常见。淋巴母细胞淋巴瘤主要发生在青少年，尤其是男性。
恶性淋巴瘤不同病理亚型的恶性程度也有明显差异。小淋巴细胞淋巴瘤是一种低度恶性疾病，起病缓慢。在某些情况下，可以定期随访，无需治疗。伯基特淋巴瘤是一种高度恶性的淋巴瘤，一旦确诊就要尽早治疗，积极的化疗可以帮助很多患者治愈。弥漫性大B细胞淋巴瘤(也是最常见的类型)，如早期诊断，积极治疗，约50%的患者可获得长期存活，部分可治愈。
恶性淋巴瘤的症状
恶性淋巴瘤的症状表现在全身和局部。
颈部、腋下、腹股沟等部位的浅表淋巴结肿大，可以用眼睛观察到或用手触摸感知到；有的患者可能出现扁桃体肿大；有的患者会出现腹部、甲状腺或乳腺肿块；有的患者会出现皮肤肿块或溃疡；有的患者淋巴瘤长在鼻腔内，造成鼻腔堵塞、流液的症状。淋巴瘤除了表面肿块外，还可能长得很深，不能通过看和摸来判断。在这种情况下，需要了解深部肿块可能引起的异常表现。如果出现胸闷、咳嗽、不能躺下、颈部肿胀等症状，可能是纵隔肿块压迫所致；腹胀、背痛可能是腹部或腹膜后肿块压迫所致；如果出现下肢水肿，特别是单侧，可能是骨盆或腹股沟肿块压迫；如有消化道出血症状(如黑便、呕血)，可能是胃肠道淋巴瘤侵犯所致；在出现头痛、呕吐、四肢无力的情况下，要警惕是否是中枢神经系统入侵。
此外，恶性淋巴瘤还有其他异常情况。如不明原因发热超过38度，盗汗(衣服被浸湿)，体重明显减轻或疲劳，食欲不振，皮肤瘙痒等。，要注意是否是恶性淋巴瘤的症状。
恶性淋巴瘤也会在血检中暴露线索。如果出现白细胞增多，可能是慢性淋巴瘤和白血病的表现；如果白细胞和血小板减少，可能是骨髓侵犯所致；还有其他异常情况，如贫血、血液生化检查异常等，需要特别注意。
淋巴结病是淋巴瘤吗？
淋巴结肿大不一定是恶性肿瘤，也可能是其他疾病引起的。急性淋巴结炎、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、其他恶性肿瘤淋巴结转移、结节病等。都会导致淋巴结肿大。
恶性淋巴瘤的诊断
首先观察询问全身或局部临床症状，然后进行体格检查、血液检查、影像学检查(包括CT、MRI、PE/CT)，最后进行淋巴结活检、深部肿块空芯针穿刺或骨髓穿刺活检等病理诊断。
观察和询问
临床症状
医生咨询
身体检查
血液检查
图像检查
支票
淋巴结活检
深部肿块空芯针穿刺
骨髓穿刺活检
病理诊断
恶性淋巴瘤的危险因素
什么情况下容易患恶性淋巴瘤？
首先，感染和慢性炎症可能导致恶性淋巴瘤。比如幽门螺杆菌(HP)很容易引起胃粘膜相关淋巴瘤，爱泼斯坦-巴尔病毒感染、乙肝病毒感染、HIV感染都会增加相应淋巴瘤的风险。
其次，长期辐射暴露或长期接触有毒有害化学物质也会增加恶性淋巴瘤的风险。
此外，免疫功能的抑制也是重要因素之一。例如器官移植后，应用抗排斥药物、抗自身免疫性疾病或其他导致免疫功能低下的原因，很容易导致恶性淋巴瘤。
因此，在日常生活中，我们应该坚持适当的体育锻炼，保证饮食规律，劳逸结合，防止亚健康状态，避免接触危险因素，远离淋巴瘤。
部分
2
恶性淋巴瘤的规范化治疗
红晓南 教授
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤科主任医师，教授，硕士生导师。复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合诊疗小组首席专家。擅长肿瘤化疗及恶性淋巴瘤和实体瘤的综合治疗。
专家门诊:周三全天
特殊需求诊所:周四下午
对于很多患者来说，有这样一个问题:为什么同一种疾病在不同国家、同一国家不同地区、同一地区不同医院的治疗效果不同？有权威机构做过这样的统计，美国的规范化治疗已经达到80%，而中国只有不到55%的患者能够接受规范化治疗，在中国一些医疗水平较低的地区甚至达不到50%。规范化治疗是显著提高疾病治疗效果的一种方式。
一般来说，规范化治疗取决于两个方面，一个是病人，一个是医疗。
从患者的角度来说，首先要考虑的因素是病理类型，影响疾病的预后。然后是疾病的范围，也就是在疾病的哪个时期，一般来说，越早发病越好治疗，越晚发病越会影响预后。当然，病人的年龄，体力等。也是不可忽视的因素。老年患者的治疗效果一般比年轻患者差，因为老年患者通常伴有心脏病、肺病等其他疾病，会给治疗过程和用药过程设置很多障碍。体力在同龄患者中会对治疗产生不同的影响。一个身体状况良好，可以走动的老人，在预后的过程中比一个因为各种疾病只能卧床的老人更有优势。最后，经济形势也是一个重要的影响因素。面对一些超出医保范围的重大疾病，患者负担不起一些昂贵的治疗方法或药物，不得不放弃更有效的治疗方法。
病理类型 
病变范围 
年龄体力 
经济形势 从医务人员的角度来看，最重要的因素是医生对患者疾病的总体了解，直接影响患者接受治疗的全过程。另外，作为医务人员，根据循证医学的结果，也就是上千名患者的治疗案例，会选择适合患者的检查项目。循证医学(EBM)结果是医务人员治疗患者的重要依据，而EBM是从患者反复治疗的实际病例中推导出来的，因此医务人员也有责任向患者推荐临床试验，从而使EBM的结果更加可靠。
我们应该对诊断过程有个大概的了解。在最初的诊断中，需要判断恶性淋巴瘤的病理。首先需要穿刺判断是其他肿瘤的转移还是淋巴瘤的“实体”。如果穿刺结果显示可能是淋巴瘤，那么一般建议通过组织学诊断来确定淋巴瘤的亚型。如已确诊为恶性淋巴瘤，应采用CT、MR、PET/CT检查疾病范围，并综合检查患者的身体状况、其他疾病、肝肾功能、心功能等可能对治疗有影响的身体因素。
诊断完成后，患者最想知道的就是恶性淋巴瘤的治疗过程。淋巴瘤有四种规范化治疗方法，即外科治疗、放疗、化疗和中药治疗。
操作
淋巴瘤一般不通过手术治愈，但有些疾病可以通过手术解决，比如明确淋巴瘤的亚型，或者单纯通过手术切除早期局限性的低级淋巴瘤。空腔器官(小肠、胃)的其他空淋巴瘤应通过手术切除，以降低胃肠道出血或穿孔的风险。
放射治疗
放射治疗也是恶性淋巴瘤的常见标准治疗方法。对于某些类型的早期淋巴瘤，如局限性粘膜相关淋巴瘤、局限性低度滤泡性淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤，单纯放疗是可以治愈的。放疗通常是作为综合治疗的手段，放疗和化疗并用。此外，在治疗前有巨大肿块时，化疗后可采用放疗进行巩固治疗。
化学疗法
与放疗相比，化疗是恶性淋巴瘤最常用的治疗方法。化疗的治疗原则是联合用药、多疗程、维持治疗。在用化疗治疗恶性淋巴瘤时，可以采用多种药物联合使用，在疗效叠加的同时，保持副作用不重叠，从而有效治疗恶性淋巴瘤。在恶性淋巴瘤的治疗过程中，很多患者会觉得经过几个疗程后已经接近痊愈，不愿意接受更多的治疗。但只有经过几个疗程后，才能将所有难以发现的肿瘤和部分耐药性较强的肿瘤全部切除。恶性淋巴瘤中有一些低度恶性肿瘤，患者通过维持治疗可以有效降低肿瘤的复发率。
恶性淋巴瘤的规范化治疗应遵循“循证医学、规范诊疗、个体化治疗”的原则。此外，治疗需要从患者整体出发，合理系统地应用现有的治疗方法，以降低治疗成本，提高治愈率，延长患者生命，提高患者生活质量。
部分
三
淋巴瘤患者的营养管理
灵异群 主管
复旦大学附属肿瘤医院临床营养科主任、副主任医师。长期从事临床营养、教学和科研工作。擅长癌症患者放化疗前后的营养治疗，姑息患者的营养支持。
专家门诊:周四下午和周五上午
许多淋巴瘤患者对营养管理有误解和困惑。在这样一个信息满天飞的时代，患者通常表现得不知所措，无法从营养上科学地控制饮食。
首先，我们需要对营养的概念有一个清晰的认识。营养是机体利用食物中的有益物质，通过摄取外界食物，在体内消化、吸收、代谢，构建机体组织器官，满足生理功能和身体活动需要的过程。对于生病或正在康复的人来说，身体往往需要更多的营养来帮助身体恢复。良好的营养供应可以增强抵抗力，减少感染，使治疗效果更好。
大多数淋巴瘤患者需要进行化疗，化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，促进肿瘤细胞分化的治疗方法。化疗不仅针对肿瘤细胞，还具有杀死我们正常细胞的作用。而化疗会在很多方面影响患者营养的吸收和利用。首先，化疗药物有副作用，会引起恶心呕吐，从而影响患者的食欲；并且60%以上的化疗患者会出现口腔溃疡，严重影响患者的吞咽动作；此外，化疗药物也会引起胃粘膜损伤，大大降低食物中营养物质的吸收。这些影响会导致患者营养不良，营养不良会直接影响化疗的效果。例如，影响中性粒细胞水平的最常见因素是血液中白细胞数量的减少。出现这种情况，医生一般会建议患者停药，严重影响化疗效果。此外，营养不良的患者比营养较好的患者更容易出现化疗不良反应，如恶心呕吐、血浆蛋白水平较低、化疗药物吸收、分布、代谢和排泄障碍、影响化疗药物动力学等，从而造成恶性循环。并且会直接导致化疗耐受性和化疗效果的降低。从这个角度来说，患者在化疗期间保证营养是非常重要的。
保证充足营养的目的是预防和治疗营养不良或恶病质，提高化疗依从性，控制化疗不良反应，提高患者生活质量。
营养就像建筑的基础一样，是健康生存的基础。没有坚实的基础设施，所有的上层建筑都是徒劳的。对于患者及其家属来说，体重变化可视为营养状况的重要指标。有了这样一组统计数据，我们就可以看到体重变化作为判断营养状况的可观察指标的重要性。对于体重减轻15%以下的患者，71.8%的患者在化疗6个月后可以继续接受治疗；而体重减轻15%以上的患者，只有44%的患者在化疗6个月后可以继续接受治疗。因此，维持体重对于患者坚持足够的化疗疗程是非常重要的。不同的医学研究表明，减肥后，患者化疗效果不好，化疗副作用更大，患者生存率更低，患者生活质量更低。
如果患者营养不良，应积极给予营养治疗。研究表明，营养疗法对化疗患者有很好的效果。再入院率下降22.7%，化疗并发症下降20.6%，生活质量评分提高8分。
患者及其家属最关心的是“患者应该怎么吃”，但在饮食上往往存在很多误区，如“饥饿疗法”、“发品”不能吃、“保健品是补充营养的有效途径”等。在这里，我们将纠正这些错误的观点。首先，均衡饮食是每个人都必须记住的概念。中国营养学会2016年颁布的《中国居民膳食平衡宝塔》是一个理想的膳食模式，可以作为我们日常饮食的参考标准。宝塔分为五层，自下而上，分别是谷物、蔬菜、水果、畜禽肉、水产品、鸡蛋、牛奶和奶制品、大豆和坚果、盐和油。
宝塔三楼，淋巴瘤患者要注意。根据经验，大多数患者动物性食物摄入太少，无法补充足够的蛋白质，因此在日常饮食中应注意补充优质动物性蛋白质。是否避免进食也是很多患者非常关心的问题。一定要忌口，但要忌烟、酒、保健品、加工肉类，以及不合理的烹饪方法，包括煎、炸、烤、熏。到目前为止，还没有研究证据来发现哪种食物可以促进癌细胞的扩散和转移。所以，不要盲目避免，以防偏食造成营养不良。
在一些特殊情况下，我们应该学会向营养学家寻求帮助。尤其是当出现以下问题时，如果发现任何一个，都要立即寻求营养师的帮助:
已存在营养不良或体重过轻；预计每日摄入量<预计能量消耗的60%，且持续时间>10天；预计患者不能进食时间>7天；对因营养摄入不足导致近期体重丢失>5%。专业营养师会根据化疗患者的特点开出个性化的营养处方。
这里还需要普及一种针对患者的营养治疗方法——ONS(口服营养补充剂):当饮食提供的能量、蛋白质等营养素达到目标需求的50%~75%时，应使用肠内营养制剂或专用配方食品进行口服补充，以保证身体所需的能量和蛋白质。通常提供300 ~ 900大卡/天，包括两餐之间补充或小啜。目的是改善营养状况、生活质量和临床结果。ONS是继饮食和营养教育之后的营养首选，具有口感好、服用方便、易吸收、易被患者接受和坚持等优点。
最后，需要提醒患者和朋友，化疗所致营养不良的防治是一项系统工程。优先吃高能量、高蛋白的食物，少食多餐，吃软食，保证食品安全卫生，适当使用醋酸甲地孕酮增加食欲，给予充分的身心保健，适当的运动，都是这个项目的重要组成部分。
祝所有患者都能科学饮食，早日远离疾病，回归健康生活！
（REC）地方电力公司
