煤气中毒的原因 水钢煤气中毒安全事故原因初步分析通报！

2018年1月31日19时30分左右，位于贵州省六盘水市的首钢水城钢铁(集团)有限公司(以下简称水钢)能源公司在余热发电9号锅炉大修运行过程中发生严重煤气中毒事故，造成9人死亡，2人受伤。

一、“131”事故基本情况

1月23日，与水钢签订锅炉维修合同协议的公司进入现场，开始运营。1月31日，公司安排8人(全部遇难)在9#锅炉炉内砌耐火砖，其中4人通过人孔入炉负责砌筑，4人负责在炉外平台运送建筑材料。19时30分左右，锅炉外一人致电水钢能源公司作业现场主管(主管和另外两名现场主管不在场)，随后返回现场作业。现场监控负责人通知另外两名现场监控人员(一死一伤)前往现场组织施工人员撤离；同时向水钢能源公司汇报。调度员立即安排一名员工(受伤)在现场封堵水封。19时45分左右，当现场监控负责人到达9#锅炉入口时，他随身携带的便携式一氧化碳报警仪显示在图表上(超过1000ppm的范围)，所以他没有进入现场。等气防站人员到达现场后，他开始戴空空气呼吸器进行搜救。21点左右，11人全部被送往医院治疗。2月1日1时51分，9人死亡，2人获救。

据初步调查分析，事故原因是:由于蝶阀和切断煤气的水封失效，大量高压高炉煤气通过蝶阀进入锅炉，突破水封，在锅炉周围蔓延，造成操作人员伤亡；盲目抢救造成监护人员伤亡，造成伤亡增加。事故的详细原因正在进一步调查中。

二、“131”事故暴露出的问题

事故暴露出在水钢检修过程中存在的安全管理不到位、不按规定办事、应急处理不当、员工安全素质差等严重问题，主要包括:

(一)设备设施管理不到位。水钢日常安全管理制度不到位，燃气管道隔断设备不定期检测校准，保持完好。

(二)检查维修作业的安全确认未落实的。在检修前或运行中确认安全条件后，未发现蝶阀功能，未及时发现因水封表面结冰导致水封水位下降，无法正常补水的重大隐患，导致蝶阀无法有效阻断高压气体，水封被破坏。

(3)安全交底流于形式。现场施工安全交底和施工人员安全培训走过场，现场人员没有真正掌握煤气泄漏时的应急技能，没有在发现煤气泄漏的第一时间组织施工人员撤离；而是在不知道原因，没有采取保护措施的情况下，报案后回到现场，从而失去了组织逃跑的最佳时机。

(四)监护责任落实不到位。现场监护人员未认真履行监护职责，擅自离开监护岗位的；安全质量不高。接到漏气报告后，现场工作人员不要求立即撤离，监控能力严重不足。

(5)应急处理不当。应急救援预案没有针对性，应急处理存在严重失误。事故发生后，到达现场的两名监护人在没有采取任何保护措施的情况下盲目进入现场进行救援，造成了自己的伤亡，进一步扩大了损失。

三、下一步工作要求

目前钢铁企业安排的检查维修工作较多，极端天气等影响钢铁企业安全生产的不利因素较多，容易引发生产安全事故。针对这两起事故暴露出的问题，提出以下要求:

(一)加强对钢铁企业检验维修工作的安全确认和监督检查。检修工作一直是企业安全生产的薄弱环节，也是事故频发的重要环节。各级安全监管部门要认真贯彻落实全国安全生产电视电话会议和全国安全生产工作会议精神要求，督促企业落实安全生产主体责任，高度重视企业检查维修工作的安全监管，督促企业深刻吸取这两起事故的教训，举一反三，切实落实检查维修计划评审的主体责任、相关方责任、 交叉作业协调、设备设施安全确认、安全技术交底、操作人员安全培训、监护人员配置和现场监护，有效防止事故发生。

(二)推进钢铁企业重大生产安全事故的调查和管理。在分析判断钢铁企业安全生产现状的基础上，国家安全生产监督管理总局发布了《关于开展钢铁企业重大安全生产事故调查管理专项行动的通知》(安监总经理发〔2018〕6号)，从气体储存、运输和使用、高温熔融金属、钢铁企业检查维修作业等方面，开展了重大安全生产事故综合对标调查管理。各级安全监管部门要根据要求及时制定计划，并做好实施工作。有必要加强执法。发现企业存在重大安全生产隐患且未采取整改措施的，必须依法依规严肃处理；对整改不严重、整改不到位的企业，要按上限进行处罚，采取措施停产整顿，并追究相关责任人的责任。

(三)重点抓好钢铁企业燃气经营等关键环节的安全管理。各级安全监管部门要突出执法检查重点，重点监督检查企业燃气安全管理，通过执法促进钢铁企业主体责任落实。钢铁企业要完善制度，加强现场管理，做好停产、复工、检查和维修煤气作业；要认真分析燃气运行风险，制定具体的燃气事故应急预案，做好现场监控工作，确保安全生产。同时，钢铁企业要根据设备使用要求和计划，及时对安全生产设备设施进行检查(维护)维修；要推广和采用安全可靠的新技术、新工艺和新设备，淘汰落后工艺和设备，改善安全生产条件，提高设备安全性能，确保关键环节安全，防止事故发生。

(四)提高员工的安全意识和操作技能。各级安全监管部门要加强监督检查，督促辖区内钢铁企业认真组织职工和临时工开展安全和应急救援教育培训，增强职工安全意识和安全知识，掌握相关安全知识和应急救援知识，提高遇险自救和互救能力。特别是要加强对现场监控人员的检查和维护操作培训，确保他们在检查和维护监控过程中不离岗，发现异常情况立即停止操作，并采取正确的应急措施。

(五)有关中央企业和钢铁企业集团公司要切实做好企业安全生产的全面管理工作。各有关中央企业和各钢铁企业集团要切实担负起本企业、本集团的安全管理责任，落实企业、本集团的安全生产主体责任。根据本通知和《国家安全生产监督管理总局关于开展钢铁企业重大生产安全事故隐患排查治理专项行动的通知》(安监总经理发〔2018〕6号)的要求，做好集团内企业和企业的落实工作。对于执行不力、工作不力的，有关安全监管部门要认真追究企业和集团公司相关人员的责任。

请各省级安监部门迅速将本通知传达至各级安监部门和辖区内所有有钢铁企业的钢铁企业，集团公司传达至集团所有钢铁企业，并认真督促执行。

国家安全生产监督管理总局办公厅

2018年2月5日

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