散点图李方洁老师散点图系列之六：心电散点图基本技术方法

李心电图散点图的基本技术方法

中国中医科学院望京医院

信号采集的心电散点图是对海量心电数据中连续的RR间期信息进行处理得到的图形。目前获取这些信息最常用的方法是动态心电图，这是一个庞大的数据库。24小时记录数据可提供约10万个连续的RR间隔，制作心电图散点图。匹配的箱式心电记录仪通过体表电极将动态心电图信息与受试者身体特定部位的皮肤相连，通过皮肤电极获得心电图信息。24小时连续记录是临床上最常用的动态心电图检查。朱晓晓的心电信息

近年来，一些厂家的动态心电图记录仪已经能够连续记录7天的心电图信息，为阵发性心律失常的连续监测、疗效评估和各种心律失常治疗手术后的监测随访提供了更多的手段。但是体表电极通常可以支持24-48小时的有效记录，而且由于体表电极需要附着在皮肤表面，受试者无法长时间适应。

一般来说，大多数人可以忍受24小时的电极粘连，而有些人可以忍受连续48小时的电极粘连。如果需要较长时间记录，则需要更换皮肤电极，同时移动粘贴部位，以避免和减少电极胶刺激皮肤引起的不良反应。此外，长期携带心电记录仪也带来了很多不便，比如不要运动太用力，以免肌电图干扰，不洗澡等等。因此，虽然心电记录和分析技术已经比较成熟，但由于上述临床原因，动态心电图仍然是以记录24小时数据为基础的。目前临床常用的动态心电图分析系统可以兼容三导联和十二导联记录仪提供的心电信息数据。三根导线只需要五根电极线，通过皮肤电极连接到受试者的胸肋和肩锁关节部分的特定位置。与十二导联相比，三导联记录的电极数量更少，受试者负担更轻，皮肤受损的可能性更小。而三导联只能记录导联II、avF、V5的心电波形，对于观察ST-T、心电轴、预激模式、心律失常等需要根据导联定位的情况，如束支传导阻滞等，有一定的局限性。但是要了解一般的心律失常，可以选择三导联记录法。12导联记录仪使用10根电极线，其中6根胸导联电极的连接方式与常规心电图完全相同，3根肢体导联和1根地线电极分别连接在胁部和肩锁部的特定位置。记录的模式几乎相当于常规的12导联心电图。由于十二导联比三导联能提供更完整的心电信息，临床应用越来越多，成为主流趋势。3.记录的心电信息通过IC卡存储，然后输入动态心电分析系统，自动生成心律失常、心率变异性和ST-T信息分析报告。心率变异性报告是基于RR间期信息的文件，是制作心电图散点图的数据源。目前，国内外各品牌的动态心电图仪都加载了不同功能的心电散点图制作软件。分析动态心电图时，可通过计算机界面手动操作，系统可自动生成心电图散点图。由于心电散点图只依靠RR间期信息来表示心律失常，理论上只记录一个导联信息就能满足数据要求，所以三导联和十二导联的信息可以作为制作心电散点图的数据源。与常规静态心电图相比，动态心电图记录更容易受到干扰，导致R波的误识别和漏识别。因此，增加导联数量有助于提高R波识别的准确性，从而为作图提供高质量的数据。我们现有的临床经验证明，三根导线完全可以满足要求。另外，心电图散点图本身比动态心电图有更强的“干扰”能力。掌握了心电散点图分析技术的人，一眼就能识别出哪些是真实的心跳图，哪些是由于宏观层面对动态心电图的错误识别造成的。

目前第二代心电散点图系统最强大的分析软件有RR间期散点图、RR间期差异散点图、时间RR间期散点图，其中RR间期散点图、RR间期差异散点图具有编辑功能，包括绘图功能、实时心电回放功能——逆向技术、散点图坐标值自动计算功能、不同心律的彩色显示、批量处理功能。时间RR间隔散点图和RR间隔散点图可以反向播放。

映射方法见第三章“心电散点图的分类”。1.自动映射功能:系统自动同时生成RR区间散点图和RR区间差散点图，并分别显示所有RR区间和正常(窦)RR区间图。RR间期散点图和RR间期差异散点图从不同维度表达心率变化，可以互补。2.逆向技术3逆向技术是指操作者如果关注到心电散点图界面中的某一点(通常是某一点所在的区域)，就可以追溯到形成这个散点(这些散点)心电波形的功能，这也是编辑系统中最重要、最基础的功能。很多未知的心电散点图都是通过这个功能快速正确的解读出来的。当某个图表示的心律失常不确定，需要读取心电图波形来帮助确认心电图散点图的诊断，或者心电图散点图中出现未知图，需要借助心电图知识进行推断时，使用该功能。365医学3。时间RR间隔散点图时间RR间隔散点图是记录过程中所有实时RR间隔变化的趋势图。图中横坐标是从记录开始到记录结束的时间过程，纵坐标是时间对应的所有RR间隔(单位:ms)。时间RR间期散点图可以全屏显示24小时连续RR间期，便于从宏观角度阅读和了解该数据的总RR间期变化；还可以全屏显示30分钟连续的RR间隔，查看关键时间段，将想要知道的RR间隔回放到这个界面上的RR间隔散点图中，了解RR间隔在整体中的位置。大多数心律失常的特点是间歇性发作，甚至在一天内发作，因此有必要观察不同时期心电图散点图的变化。因此，时间RR间期散点图的功能得到了发展和利用，并逐渐成为提高心律失常分析水平和速度的重要方法之一。4.计算功能是指用鼠标在心电散点图界面中任意一个散点，在界面中显示该散点的X值和Y值。通过这个函数，我们可以知道不同长度的RR间期以及相邻RR间期之间的关系，结合逆向技术有助于判断心律失常的性质。在任何散射区域使用该框架，系统将自动计算该区域中散射点的数量。编辑心律失常数据时可以使用该功能。如果某些子图被确认为心律失常，则图中每个散点代表一次相同的心律，系统自动计算的散点个数就是心律失常个数。5.心律失常的显示功能心电散点图系统的界面以不同的颜色显示心律失常的性质，如窦性心跳为黑色，房性心跳为粉红色，室性心跳为绿色。如果操作者需要批量修改，用拉框将需要修改的散点区域围起来，重新命名颜色，然后根据操作者的指示改变该区域散点所表示的心跳的诊断。6.批量处理是指操作人员通过在心电散点图界面上操作计算机，可以批量删除或修改诊断一次或多次。心电散点图的编辑直观形象，在避免盲点和纠正漏拍方面具有优势。由于不同的心律失常有不同的心电散点图，根据图与动态心电图诊断的对比，确认系统对心律失常的分类是否准确，通过操作界面批量修改心跳。

在心电散点图的背景中设置必要的标记线，有助于初学者理解图形的含义，有助于分析人员快速判断图形所反映的心律失常的性质。我们把它分为“两头、两条线、八区”。365医疗网转1。两端3(1)近端——靠近坐标原点的方向；(2)远端——远离坐标原点的方向。越靠近近端点，心率越快，越远离远端点，心率越慢。当心动过速发生时，图表倾向于近端点，当心动过缓发生时，图表倾向于远端点。2.两条线(1)45°等速线——与X轴和Y轴的夹角为45°，等速线上分布的散点为“等速散点”，组成该点的两个RR间隔长度相等，反映无速率的加减速发生在此时此刻。请注明365医学网转载

(2)心率线——垂直于等速线的背景虚线，是快速判断散点反映的心率的线性标志。3.八个区36

(1)基本加速度区——在一定程度上偏离等速线X轴侧的区域。(2)基本减速区——在一定程度上偏离等速线Y轴侧的区域。基本加速区和减速区中的分散点属于同一个吸引子，并被吸引到有限的范围内。(3)加速度区——等速线与X轴之间的三角区，该区的分散点为“加速度分散点”(RR区间前> RR区间后)，为加速度吸引子模式。(4)快速加速区——位于加速区的近端，是窦性RR间期和紧随其后的早搏同步间期形成的吸引子模式。(5)慢加速区——位于加速区的远端，是传导阻滞引起的长RR间期和正常传导后的RR间期形成的吸引子模式。(6)减速区——位于等速线与Y轴之间的三角区，该区的散点为“减速散点”(RR区间前< RR区间后)，为减速吸引子。(7)快减速区——位于减速区的近端，是由早搏同步区间及其补偿区间形成的吸引子模式。(8)慢减速区——位于减速区的远端，是正常传导的RR间期和后续阻滞引起的长RR间期形成的吸引子模式。

四个图形的命名和内涵1。根据分布位置命名由于心电数据的属性不同，心电散点图可以是单分布的，也可以是多分布的。无论单分布还是多分布，心电散点图中的每个“子图”都是一个独立的吸引子。出于观察和研究的需要，子图最初是按照A、B、C、D……的顺序命名的，按照其散点在异位早搏周期中出现的顺序。图A位于45°等速线上，由“同源和同质”分散点组成。同源定义为形成散点的两个RR区间是同一原点的心跳；同质性被定义为形成图形的分散点具有相同组成的事实。一般来说，窦性心律是最常见的均匀散点，窦型是由成分相同的散点组成，都起源于窦房结。b图位于快加速区，由窦RR间期及其后的早搏同步间期的散乱点构成；c图位于快减速区，由融合间期及其早搏代偿间期的离散点构成；D-map位于慢加速区，由早搏的补偿间期和其后的正常窦性RR间期形成。B、C、D图的共同特点是偏离45°的等速线，这是不稳定吸引子的图形分布特征，被“同质异源”吸引。同质性被定义为组成吸引子的分散点具有相同的组成，而不同的源被定义为组成分散点或在一个心律失常周期中具有不同电生理意义的心跳的原点，如早搏的融合间期和早搏的代偿间期，它们反映了不同的电生理机制。发现每个子图都有一个特定的分布范围，不仅取决于RR间隔的长度，还反映了相邻两个RR间隔之间的心率相关性。图B反映了早搏同步间隔和其正常前窦RR间隔之间的心率依赖性。当B图的长轴(B线)趋于零时，说明早搏的合心间期是稳定的，不受前窦心动周期变化的影响；当B线斜率大于零时，说明早搏的合心间期随着前窦心动周期的延长而延长，属于正心率依赖。不同起源的心跳起源于心脏传导系统的不同部位，具有不同的神经控制和传导特性，这可能是由于心率依赖性不同的生理基础所致。因此，x线长轴仍是心律失常诊断的重要参考指标。近年来，随着对心电图散点图认识的逐渐深入和临床病例的积累，发现A、B、C、D图的分类方法已经不能满足阅读和交流的需要，越来越多的是直接根据心律失常周期中各图的“电生理位置”来命名。b叫“早搏点”，C叫“早搏点”。如果我们现在继续这个命名概念，就可以把D图命名为“过早搏动点后”。也可以命名为“前阻滞点”和“后阻滞点”(该图形分布在远端三个分布图中的慢减速区和慢加速区)，可以区分早搏和阻滞。2.根据性行为的命名，不同的心律失常由于发生部位不同，电生理机制不同，其RR序列关系也不同。心律失常的这些电生理特征不仅体现在心电图散点图的分布位置上，还体现在图形的多态性上。综合分析图形的分布、子图形的数量和图形的特征是正确解释心电散点图和分析心律失常的关键。临床上最常见的窦性节律模式有棒球拍、类棒球拍、收缩、扩张、粗棒、细棒、纺锤、雨滴和不规则。棒球拍常见于正常人，而其他形状则表现出不同类型的窦性心律心率变异性。心律失常的心电图散点图特征往往包括“多分布棒球棒形(棒球棒的组合图案)”、“扇形”、“网格形”、“近端三(四)分布形”、“远端三分布形”、“多分布形”、“复杂形”等。

五种分析编辑方法功能强大的系统可以在心电散点图界面直接编辑心律失常诊断，其编辑能力可以补充传统的心律失常编辑模板。在编辑模式下，需要对传统模板中的心律失常进行检查、修复和纠正，然后切换到心电散点图系统界面进行比较和确认。也可以选择心电散点图界面对心律失常进行分类编辑，然后使用传统模板进行对比确认。两个编辑系统的互补应用大大提高了诊断的准确性，更大程度上减少了误诊和漏诊。1.识别并移除工件。因为动态心电图是每日记录，所以会或多或少的出现干扰引起的伪RR间期。动态心电图系统具有一定的抗干扰能力，可以从真实的心跳中分离出一些伪像。在使用传统的动态心电图分析时，通常只能由分析系统自动识别伪像，而人工工作无能为力。开发心电散点图编辑系统后，发现动态心电系统总是不能排除一些假心跳。这种情况不仅影响心律失常的诊断，也是影响心率变异性分析结果的主要因素。因此，在编辑心律失常之前，应移除伪像图。在心电散点图上，真实的RR间期(包括正常和异位心律)有其图形特征，伪像的伪RR间期是由记录的噪声引起的，噪声也有其图形特征，可以与真实的RR间期形成的图形相区别。首先对疑似与真实RR区间不一致的散点图进行检查，确认RR区间的真实性。当界面出现伪像时，说明这些伪像不是动态心电图系统识别的，而是误认为R波。掌握了心电散点图法的操作人员在识别伪影时，可以控制界面，通过批量修改消除伪影，然后进入心律失常分析程序。2.识别基本心律基本心律又称优势心律，是指在一个心电图数据中，释放冲动和控制心室的频率最高的心律。基本心律的吸引子通常是稳定的吸引子，分布在45条等速线上。找准基本节律对区分心律失常非常重要。临床上最常见的基本心律是起源于窦房结的窦性心律。窦性心律动态心电图24小时记录过程中，正常情况下有昼夜变化，心率变化跨度在100次/min左右。但由于是一个渐进的过程，窦性心律的心跳散点图不会偏离45等速线太远，而是会围绕45等速线，长轴与45等速线重合。起源相同的持续性异位节律，如房性心动过速、室性心动过速和逸搏节律，也分布在45条等速线周围。但由于心率不同，心率变化程度不同，大多数情况下可以与窦性心律区分开来。持续性多源性心律失常，如持续性心房颤动、持续性心房扑动等，在坐标上具有不同比例的大而有序的房室传导模式分布。3.心律失常的识别朱晓晓心电图信息心律失常发生时，异位节律的模式将与位于45°等速线上的基本节律模式分离。如果异位节律频繁(但不连续)出现，就会形成各种行为的不稳定吸引子模式(从45°等速线分离的模式)。

4.批量修改手动确认系统自动生成的图形，利用系统的计算功能和批量处理功能修改诊断，统计心律失常。心电图散点图系统中诊断的数据可以切换回动态心电图系统的心律失常分析模板进行检查和补充修改，完成诊断报告。

李教授