sehu 心房颤动的外科治疗及进展

心房颤动(房颤)是人类最常见的持续性心律失常。有数据显示，美国约有240万房颤患者，西欧和日本约有600万房颤患者。我国至少有800万房颤患者，且随着人口老龄化，患者数量将持续增加[1]。中国医学科学院阜外医院成人外科中心刘胜

1980年，威廉姆斯等人提出了左心房隔离术，吉劳登提出了治疗心房颤动的通道术。然而，直到1989年，考克斯等人报道了心房迷宫手术，手术治疗房颤取得了理想的效果[2]，即:①永久性消除房颤；②保存房室同步兴奋；③保留心房的传导功能。心房颤动的外科治疗在手术方法的改进、适应证的选择和疗效评价等方面进行了一系列的研究。而考克斯医生的迷宫手术疗效最为突出，逐渐被广泛推广和认可。近10年来，心房颤动的外科治疗得到了广泛的认可，各种手术方法的改进和远期疗效的评价受到了积极的关注。

经典的考克斯迷宫手术和改良的迷宫能量消融术

迷宫手术的基本原理是创造一条能使窦房结冲动到达房室结驱动心室的通路。手术避免了心房折返，保留了房室同步和术后心房传导功能，消除了血栓形成的风险。经典的迷宫手术经历了从ⅰ型到ⅲ型的不断改进。手术方法见图1:切除左右心房附件，在肺静脉周围、右心房壁(从上腔静脉根部到窦房结后的心房沟)、房间隔(从心房顶部到卵圆窝)和左右心房附件之间的心房顶部(切口经过上腔静脉根部前方和肺静脉周围)各做4个切口，切掉边界嵴[3]。迷宫ⅲ型手术在ⅰ型手术的基础上有两个改进:(1)右心房顶部无切口；在4条肺静脉周围做一个杯形切口。改进后手术切口范围缩小，避免了窦房结动脉损伤，左心房隔离范围缩小，心率时变反应和心房功能恢复更好，安装永久性起搏器的必要性更小[3]。

考克斯等人从1989年到1999年对306例房颤患者进行了迷宫手术。全组死亡率为3.3%，随访265例，随访时间3 ~ 11.5年(平均3.7±2.9年)。其中95%的患者房颤完全消除，其余5%的患者可使用抗心律失常药物控制房颤不复发[4]。该组房颤完全消除，确立了经典迷宫手术作为房颤外科治疗金标准的地位。克里希纳收集了18个经典迷宫ⅲⅲ手术研究组近几年(1995 ~ 2004年)1553例患者的长期随访资料，平均随访时间为5.5年。随访房颤消除率为84.9%，明显低于Cox组的远期结果。然而，该组阵发性房颤的比例为22.4%(环氧化酶组为61%)，孤立性房颤的比例为19.3%

由于经典的迷宫手术技术要求高，手术时间长，左心房切口对左心房功能有一定影响，且存在出血等并发症，于是能量消融术应运而生。能量消融手术是通过物理手段实现组织变性、坏死和传导阻塞。首次报道冷冻消融术。射频消融是目前临床应用最广泛的方法。近年来，微波、超声和激光消融心房颤动得到了发展。

冷冻消融的原理是应用低温来损伤组织。过程是-60℃液氮或二氧化碳气体通过低温探头接触心房组织2 ~ 3分钟。冷冻探针接触心肌后产生吸热，导致细胞内冻结，损伤心肌细胞，破坏异常电生理细胞的功能。损伤后24小时组织冰结溶解，48小时出现炎症，12周后出现组织纤维化和疤痕。优点是:基本保持组织结构，产生均匀的组织损伤，不损伤内膜，不易发生血栓形成；但其缺点是损伤有时不穿透壁，解冻后组织会复发[6]。Gaita报道105例风湿性二尖瓣损伤并发房颤患者随访41±17个月，房颤消除率90% [7]。Baek回顾性比较了冷冻消融术和经典迷宫手术治疗风湿性二尖瓣疾病并发心房颤动的疗效。经4年随访，冷冻治疗组存活率为98.8%，经典迷宫治疗组存活率为100%，冷冻治疗组房颤消除率分别为77.9%和84.6%。统计分析表明，两组在并发症、房颤消除率和生存率方面无显著差异射频消融利用高温造成组织烧伤、心肌凝固、瘢痕形成。在临床使用中，很难判断是否烧穿了墙壁。过度燃烧容易产生附带伤害。燃烧不充分后，房颤复发率增加，然后发明冲洗射频。生理盐水可用于射频冲洗，可降低心房表面温度，同时使热量向深部传递约4mm，基本达到穿墙不穿孔的效果超声消融使细胞振荡，被摩擦产生的热能破坏，影响心肌细胞的传导功能。其主要优点是无需体外循环即可快速建立肺静脉周围可重复的连续性和跨壁损伤，无需担心损伤冠状动脉即可建立二尖瓣峡部线性消融。超声消融治疗心房颤动目前正在欧洲进行临床试验，只有少数报告。激光消融也处于实验阶段，大量临床试验尚未产生结果。。从1995年到2001年，Sie完成了200例同期射频消融，平均随访时间为40个月，总死亡率为13.5%，失访率为4%，窦性心律或心房节律为73.4%，永久起搏器心房起搏节律为6.3%，心房颤动或心房扑动为20.3% 单纯左心房迷宫和双侧迷宫手术的远期疗效。在Deneke等人设计的一项随机对照前瞻性研究中，二尖瓣手术中同时射频消融房颤与单独二尖瓣手术进行了比较。在长期随访中，两者窦性心律恢复率有显著差异(80.0%对26.7%)。同期，射频手术组66.7%的患者接受了超声评估，术后双侧心房泵功能恢复，明显高于单纯手术组电生理研究发现，二尖瓣病变患者并发心房颤动，多起源于左心耳折叠和左肺静脉开口。因此，有学者认为二尖瓣病变并发心房颤动的患者可以采用左迷宫手术治疗。Sueda等人在手术中对11例患者进行了心内膜电极标测，标测后按标准迷宫ⅲⅲ手术分离心房。经3年随访，房颤治愈率为74% 有人认为房颤消融成功的患者继续使用抗心律失常药物，似乎有利于逆转心房重构，维持窦性心律。但大多数中心在房颤手术治疗后常规服用胺碘酮半年，以维持手术效果。Hauw等人对200例射频消融术后房颤患者进行了6年的随访，其中49%的患者在术后依靠抗心律失常药物维持窦性心律。常用药物为索他洛尔(80mg/天)或胺碘酮(200mg/天)。其中二尖瓣成形术患者比例为37%，机械二尖瓣置换术患者比例为65%，生物二尖瓣置换术患者比例为54%。更多研究表明，孤立性房颤行迷宫手术后，长期房颤完全消除(窦性或房性心律，不使用抗心律失常药物)的比例约为70% ~ 80%，依靠抗心律失常药物维持窦性或房性心律的比例约为10% ~ 20% [12]。。在综述中，克里希纳分析了简单左迷宫和双侧迷宫的临床效果。单因素分析显示两者之间存在差异(77.5%对83.2%)，但通过多因素分析，克里希纳发现单纯左侧迷宫和双侧迷宫的临床效果相似如何评价疗效。。Sie首次在手术的同时成功应用冲洗射频消融房颤，并对108例患者进行了治疗。经过39个月的随访，生存率为90%，房颤消除率为78.5%，经多普勒超声评估，77%的患者心房功能恢复巴尼特收集了69项临床研究，包括5885名因房颤接受手术迷宫手术的患者。长期(1 ~ 3年)结果显示，双侧迷宫手术与左侧迷宫手术的存活率无显著差异(94.9% ~ 92.8%对93.9% ~ 89.4%)，但双侧迷宫手术组房颤的消除率优于左侧迷宫手术组(92.0% ~ 87.1%)。奈尔观察到风湿性心脏病患者冠状窦口附近存在反射性通道心房颤动外科治疗展望，瓦尔多还认为静脉窦之间的连接是完全阻断反射性通道的必要条件。。Gammie等人报道了38例房颤患者使用新型氩冷冻探针进行冷冻消融治疗，其中36例患者同时接受了冠心病、瓣膜性心脏病和主动脉手术。该装置使用氩气将心房组织快速冷却至-120 ~ 160℃，每次消融需1 ~ 2分钟，共需15 ~ 20分钟。平均随访12个月后，95%的患者出现窦性心律随着技术的进步，双极射频笔在临床上得到了应用。双极射频笔消融术温度低，对周围组织损伤小，能更好地维持心房传导功能，降低术中和术后血栓形成、心腔和肺静脉狭窄的发生率心房颤动的微创外科治疗。Gaynor等报道30例双极射频消融改良迷宫ⅲ型手术，即迷宫ⅳ型手术。迷宫ⅳ型手术与迷宫ⅲ型手术的区别在于前者隔离两侧肺静脉，维持左心房后壁与心房其他部分之间的电连续性。在该组中，67%的患者同时接受二尖瓣手术和冠状动脉旁路移植术治疗房颤，93.1%的患者在6个月的随访后保持窦性心律按照传统的思路，非严重器质性心脏病的阵发性孤立性房颤患者大多选择导管消融术，而外科消融术适用于瓣膜疾病、冠心病、先天性心脏病并发房颤等器质性心脏病。然而，随着微创心脏外科的发展，心房颤动的外科治疗正在突破原有的适应症，向孤立性和阵发性心房颤动延伸。考克斯等人经过多年的技术沉淀，能量消融已经成为房颤外科治疗的常规。微创技术的积累正在引领心房颤动外科治疗的新趋势，并将取得令人印象深刻的成就，这必将促进心房颤动综合治疗的改进和发展。报道了最早的小切口消融术，其治疗方法是心脏跳动下心外膜冷冻消融术。在过去的五年里，微创消融技术使用胸腔镜或小切口和先进的消融设备消融跳动心脏的心外膜。其优点是损伤小，操作快速准确，并发症少，疗效好。这些包括狼迷你迷宫消融术，机器人辅助冲洗射频消融术。。Stephan等人采用单极射频消融术和双极射频消融术治疗了106例患者，随访36个月，窦性心律维持率为66.6% Wolf Mini-maze手术由Randall Wolf于2002年提出，适用于孤立性房颤和阵发性房颤。手术分四个关键步骤:双侧肺静脉隔离、左心房线性消融、心外膜部分去神经和左心耳切除。这种手术避免了传统的正中开胸，损伤小，安全性好；心脏跳动不需要体外循环，手术在直视下进行，消融线清晰准确，避免了肺静脉狭窄等并发症；同时也避免了长时间X射线照射造成的辐射损伤。沃尔夫博士报告说，房颤在6个月内治愈率可达91.3%，并免除了抗心律失常药物和抗凝剂。术后2年总治愈率为80%，术后无中风发生引用。。但该研究组的比例差异较大，长期随访的结果不足以说明单极和双极射频笔的疗效，两者之间的进一步比较需要一系列前瞻性随机试验来揭示。。Mack报道63例房颤患者在-40℃氩氦刀消融1分钟，随访12个月，88.5%为窦性心律微波消融治疗心房颤动是近年来出现的新技术。它利用微波能产生50℃的高温，灼伤心房组织，并产生中央坏死周围出血的病理变化。6个月后，形成牢固的疤痕，产生线性传导阻滞。其热损伤机制不同于射频消融。微波通过高频电磁辐射使组织中的水分子振动，将电磁能转化为热能。它的热传导比射频消融慢，但对组织的加热更深。它在心脏外使用时不会烧伤心内膜，从而降低血栓栓塞的可能性。德国Knaut对105例房颤患者进行了随访，62.2%的患者术后1年仍保持窦性心律机器人辅助微波消融房颤:2004年，迪迪尔首次报道机器人手臂在内窥镜下辅助肺静脉隔离，微波能量65w，90 s，手术时间相对较长(4小时15分钟)。术后3个月，磁共振显示房室同步收缩，左心房和左心室射血分数分别为35%和52%。经过1年的随访，患者仍然保持窦性心律1.周，，胡大一，，等。中国心房颤动的流行病学研究。中华内科杂志，2004，43: 491-494。。。更多的大组临床数据和更长时间的随访还有待观察。Molloy报告了29例慢性心房颤动和阵发性心房颤动的微波消融，其中13例不需要体外循环。消融途径包括双侧肺静脉隔离、连接双侧肺静脉的线性消融、从左肺静脉至左心耳的消融。基于马歇尔韧带含有肾上腺素能纤维的认识，马歇尔韧带被分离和烧灼。为避免损伤冠状动脉回旋支，未行左心房峡部线性消融术。随访4个月，86% (23/28)的患者维持窦性心律术后抗心律失常药物的使用。。

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文献报道迷宫手术长期成功率79% ~ 99%。如何定义为成功，应该如何计算房颤免除率？是计算随访点的心率，卡普兰-迈耶生存曲线，还是房颤的间隔时间。Stulak通过3种方法对10年间335例经典迷宫手术患者的随访结果进行分析2.考克斯·JL，舒斯特尔·罗本，博尼奥·JP。迷宫手术治疗心房颤动的进展。塞明胸科心血管外科2000；12:2–14.:根据随访点的心律计算房颤消除率，房颤免除率为88%(窦性心律64%，结性心律18%，永久起搏器植入7%)，房颤复发11%；根据Kaplan-Meier生存曲线，阵发性房颤患者术前5年房颤免除率为90%，10年房颤免除率为64%，慢性持续性房颤患者术前5年和10年房颤免除率分别为80%和62%。根据房颤间歇时间，3年、6年和9年房颤免除率分别为80%、78%和76%。各种方法分析结果的原因是目前的临床评价方法存在局限性。我们大多数人都是根据单一的心电图来判断心律的，用24小时心电图来判断心律更准确。但长期大样本随访存在诸多困难。单一的心电图评价可能低估房颤复发，高估手术疗效；反之，如果有心律不齐复发，就不合理的判断手术失败。因此，绝大多数中心使用患者自己的报告、心电图和动态心电图来判断结果。虽然没有统一的成功率和随访程序，但手术治疗房颤的结果是积极的。无论是经典迷宫手术还是改良能量消融迷宫手术，都会给患者带来更长的生命和更高的生活质量。

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心房颤动的外科治疗悄然发生了许多深刻的变化。从传统的开胸术到胸腔镜心外膜消融术，从传统的迷宫手术到能量消融术，从直视手术到机器人辅助手术，这些深刻的变化使心房颤动的外科治疗更简单、更安全、更有效，也拓展了外科手术的适应症。

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