升压药 患者血压一直掉：升压药怎么选？如何用？

临床上，休克是许多急危重症的常见症状，以低血压为主要临床表现。除了积极的液体复苏，巧妙使用升压药也是一种重要的抢救方法。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等人人都能脱口而出的“降压药”，不同情况下应该如何选择？使用这些药物有什么注意事项？

血压持续下降。何时使用“加压器”？

低血压可由低血容量(如失血)、泵衰竭(如顽固性心力衰竭或心肌梗死)或病理性血流分布异常(如感染性休克和全身过敏反应)引起。在开始升压药治疗之前，我们应该纠正低血容量。重要的事情说三遍，一定要纠正低血容量！

在时间允许的情况下，使用升压药前补充血量是非常重要的。例如，大多数脓毒性休克患者需要静脉注射至少2L量的液体，以便最大限度地发挥升压药的作用。结合低血容量，升压药的作用会大大降低甚至无效。

但对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或心力衰竭且有明显肺水肿的患者，可能需要进行液体限制。对于使用肺动脉导管的患者，建议的肺毛细血管楔压(PCWP)在心源性休克时为18 ~ 24毫米汞柱，在感染性休克或低血容量性休克时为12 ~ 14毫米汞柱。

对于平时有高血压的患者，一般认为收缩压比基线下降30 mmHg以上或MAP下降60 mmHg以下时应使用升压药，无论如何灌注不足都会导致终末器官功能障碍。

什么是「血压药」？如何拯救血压？

血管压缩性药物是一类可以诱导血管收缩，从而增加平均动脉压(MAP)的药物，不同于通过增加心肌收缩力起作用的正性肌力药物。然而，也有许多药物同时具有升压药和正性肌力作用。

与升压药活性相关的受体主要包括α1、β1、β2肾上腺素受体和多巴胺受体。

α肾上腺素受体：激活位于血管壁的α1 肾上腺素受体，能够诱发显著的血管收缩；激活心脏的 α1-肾上腺素受体可增加心脏收缩的持续时间而不增强心脏变时性。β肾上腺素受体：β1 肾上腺素能受体最常见于心脏，可介导心脏收缩力和变时性增强，只有极小的血管收缩作用；刺激血管上的β2 肾上腺素受体，能够诱发血管扩张。多巴胺受体：多巴胺受体存在于肾、胃肠道（肠系膜）、冠状动脉和脑部的血管床，刺激这些受体可导致血管扩张；多巴胺受体的另一种亚型，通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。

什么是降压药的“合理使用”？

1.一种药物，多种受体:

因为一种特定的药物作用于不止一种受体，所以它通常具有多种作用。例如多巴酚丁胺可以通过激活β1肾上腺素受体来增加心输出量，但也可以作用于β2肾上腺素受体，引起血管舒张和低血压。

2.剂量-反应曲线:

许多药物具有剂量-反应曲线，因此，由药物激发的主要肾上腺素能受体亚型也具有剂量依赖性。后面会提到的多巴胺就是一个很好的例子。

3.直接行动和反思:

一种特定的药物可以通过其对肾上腺素能受体的直接作用及其触发反射来影响MAP。比如单看去甲肾上腺素的β1受体激活作用，正常情况下会引起心动过速；而去甲肾上腺素通过激活α受体诱导血管收缩，使MAP升高，导致心率反射降低。

因此，使用去甲肾上腺素时，净效应可能是心率稳定或略有下降。

高血压迫在眉睫，如何选择首发药物？

1.选择和剂量调整

初始药物的选择应根据休克的基本原因，如心力衰竭无明显低血压的患者选用多巴酚丁胺，过敏性休克患者选用肾上腺素。用药过程中要根据尿量或精神状态进行评估，逐步调整剂量达到有效血压或结束器官灌注。如果达到最大剂量时单药治疗效果仍不理想，应加用第二种药物。当上述方法无效时，如难治性脓毒性休克，据报道可加用第三种药物，但这种方法的效果尚未得到对照试验的证实。

2.管理路线

如果可以放置中心静脉导管，则应相应给予升压药和变力药，使药物更快地输送到心脏并在全身分布，消除药物在外周渗出的风险。遗憾的是，国内相当一部分医院，包括很多三甲医院，都不具备随时放置中心静脉导管的能力。使用外周静脉输注升压药时，必须注意安全，经常观察，防止外渗。

3.快速耐受性

由于快速耐受，身体对升压药物的反应会随着时间的推移而降低。这在临床上很常见。刚开始血压上升快，后来效果差。这个时候，很多医生往往把它归咎于疾病的进展。有时，需要不断调整药物剂量，以适应这种现象和患者临床情况的变化。

4.血液动力学效应

MAP受全身血管阻力(SVR)和心输出量(CO)影响。在心源性休克的情况下，SVR的增加会增加衰竭心脏的后负荷和做功，减少CO，有学者建议SVR维持在700 ~ 1000达因(s)/cm5，以避免超负荷，尽量减少严重血管收缩引起的并发症。

5.经常重新评估

危重患者可能反复出现血流动力学紊乱，需要随时调整升压药或变力药的治疗方案。不可能简单地增加特定药物的剂量而不重新评估患者的临床状态以及当前的策略是否合适，因为患者的低血压持续或逐渐恶化。

临床上常用的降压药有哪些？

1.肾上腺素能药物:

肾上腺素能药物如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺是危重患者最常用的升压药和正性肌力药物。这些药物表现出不同的受体选择性和临床效果。

脱氧肾上腺素只具有α肾上腺素受体激动剂的活性，因此能引起血管收缩，对心脏有轻微的正性肌力作用或正频率作用。该药物可通过增加SVR来增加MAP，对低血压和SVR低于700(达因/秒)cm5的情况有效，如多动性脓毒症、神经系统疾病和麻醉诱导的低血压。

这种药物的一个潜在缺点是它可能会减少中风的体积，所以它只用于因心律失常而禁用去甲肾上腺素的患者或用其他方法治疗失败的患者。

虽然SVR的增加会增加心脏后负荷，但大多数研究表明，心功能不全患者使用去氧肾上腺素一氧化碳的情况保持不变，甚至增加。如果SVR高于1200(达因s)/cm5，则禁用去氧肾上腺素。

肾上腺素对β1肾上腺素受体有强激活作用，对β2和α1肾上腺素受体有中度激活作用。

临床上小剂量肾上腺素由于β1肾上腺素受体的正性肌力作用和正性频率作用会增加CO，而α肾上腺素受体诱导的血管收缩往往被β2肾上腺素受体的血管舒张作用抵消。结果，一氧化碳增加，支持向量回归机减少，这对映射表有不同的影响。但当肾上腺素剂量较高时，α肾上腺素能受体起主导作用，不仅引起CO升高，还引起SVR升高。

该药物最常用于全身过敏反应的治疗、脓毒性休克(去甲肾上腺素后)的二线治疗以及冠状动脉旁路移植术后低血压的治疗。

可以说多巴胺是临床上最熟悉、最常用的药物，也是一种比较难用的药物。它是剂量依赖性的，根据不同的剂量范围表现出不同的效果。这种药物最常被用作去甲肾上腺素的二线替代品，去甲肾上腺素用于治疗绝对或相对心动过缓且快速心律失常风险较低的患者。

虽然根据不同患者的体重，给予不同患者的多巴胺血药浓度有很大差异，但以下内容可以大致描述药物的作用:

剂量为 1~2 μg/(kg·min) 时，主要作用于肾血管床、肠系膜血管床、脑血管床和冠脉血管床的多巴胺-1 受体，从而引起选择性血管扩张。一些报道表明，该药通过增加肾血流量和肾小球滤过率而增加尿量，抑制醛固酮和肾小管钠转运而增加尿钠排泄。剂量为 2~5 μg/(kg·min) 时，对血流动力的影响因人而异：血管扩张的作用，通常被每搏输出量增加所平衡，对体循环血压的净效应甚微。一些轻度α肾上腺素受体激活会使 SVR 升高，这些作用的总体效果是 MAP 升高。剂量为 5~10 μg/(kg·min) 时，还可刺激β1 肾上腺素受体，通过增加心脏每搏输出量增加 CO，对心率的影响则因人而异。剂量大于 10 μg/(kg·min) 时，主要刺激α肾上腺素受体和引起血管收缩伴 SVR 升高。

多巴胺的常规剂量范围为2 ~ 20μg/(kg·min)。当用于心力衰竭时，多巴胺的剂量应从2μg/(kg·min)开始，然后逐渐调整，直到达到所需的生理效果，而不是根据上述预测的药理范围确定剂量。

但药物对α肾上腺素受体的整体作用弱于去甲肾上腺素，剂量大于2μg/(kg·min)时刺激β1肾上腺素受体可导致剂量限制型心律失常。

3.多巴酚丁胺

多巴酚丁胺不是升压药，而是一种能引起血管舒张的正性肌力药物。该药物的主要β1肾上腺素受体作用具有正性肌力和正性频率作用，可降低左心室充盈压，从而导致心力衰竭患者心脏交感神经活性降低[27]。

而多巴酚丁胺对α和β2肾上腺素受体也有轻微影响。结果，多巴酚丁胺整体上有血管舒张作用，由CO增加引起的反射性血管舒张补充，净效应是CO增加，SVR降低，血压有或无小幅度下降。

该药物最常用于严重和难治性心力衰竭和心源性休克。因为这种药物有引起低血压的风险，所以不应常规用于脓毒症的治疗，也不能像低剂量多巴胺那样选择性扩张肾血管床。

4.异丙肾上腺素

异丙肾上腺素也是一种具有正性肌力和正性频率作用的药物，而不是升压药。该药作用于β1肾上腺素受体，具有显著的正频率效应，与多巴酚丁胺不同。它对β2肾上腺素受体的高亲和力会引起血管舒张和MAP降低。因此，该药物在低血压患者中的应用仅限于心动过缓引起的低血压。

哪些情况需要照顾/残疾？

嗜铬细胞瘤患者使用肾上腺素能升压药有自主神经过度刺激的风险。

接受单胺氧化酶抑制剂的患者对升压药极其敏感，因此需要使用非常低的剂量。

去甲肾上腺素禁止与含卤麻醉剂等儿茶酚胺类药物合用，可卡因中毒、心动过速患者禁用。

多巴酚丁胺对特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄患者禁用。

总结

血管加压药是一类诱导血管收缩和升高平均动脉压（MAP）的强效药物。当 MAP 低于 60 mmHg 或收缩压较基线降低超过 30 mmHg，且其中任一情况造成由灌注不足导致的终末器官功能障碍时，需使用血管加压药。开始血管加压治疗前应纠正低血容量，以获得最大疗效。初始药物的选择应基于所怀疑的基础休克病因（如心源性休克但无显著低血压时使用多巴酚丁胺，脓毒性和心源性休克伴低血压时使用去甲肾上腺素，过敏性休克时使用肾上腺素）。一旦开始使用血管加压药，就应频繁对患者再评估。可能发生的常见问题包括快速耐受和额外的血流动力学损害，前一种情况需要逐渐调整剂量，后一种情况应被识别并进行处理。血管加压药的并发症主要有：灌注不足（特别是影响四肢、肠系膜或肾）、心律失常、心肌缺血、药物外周性渗出伴皮肤坏死以及高血糖。

参考

1.AHLQUIST RP。肾上腺素受体的研究。Am J生理1948；153:586.

2.去甲肾上腺素、异丙基去甲肾上腺素和多巴胺的外周血管效应。Br Med Bull 196319:132.

3.威廉森AP，赛芬E，林德曼JP，肯尼迪RH。去氧肾上腺素在大鼠心肌中对WB4101-和CEC敏感的正性肌力作用。Am J生理1994；266:H2462。

4.脓毒症患者血流动力学支持的实践参数。美国危重病医学学会特别工作组。克里特医疗1999；27:639.

5.肾上腺素在感染性休克中作为一种变力剂:一个剂量分布分析。克里特医疗1993年；21:70.

6.卡尔文·JE，德里杰·AA，西巴尔德·WJ。肺毛细血管楔压能预测危重患者的左心室前负荷吗？克里特医疗1981年；9:437.

7.帕克曼密，拉克欧EC。低血容量感染性休克患者液体复苏时的最佳左心充盈压。克里特医疗1983年；11:165.

8.小剂量多巴胺对用儿茶酚胺治疗的脓毒症综合征或脓毒性休克患者肾脏的影响。重症监护医学1996；22:213.

9.Unverferth DA，Blanford M，Kates RE，Leier CV。连续输注72小时后对多巴酚丁胺的耐受性。Am J Med 198069:262.

10.Martin C，Papazian L，Perrin G，et al .去甲肾上腺素或多巴胺治疗高动力感染性休克？胸1993；103:1826.

11.高动力脓毒症中去氧肾上腺素后负荷的循环反应。克里特医疗1982年；10:432.

12.多巴胺在健康男性受试者中的药代动力学。麻醉学2000；92:338.

13.Goldberg LI。多巴胺——内源性儿茶酚胺的临床应用。N Engl J Med 1974291:707.

14.HORWITZ D，FOX SM 3D，GOLDBERG LI。多巴胺对人类的影响。保监会第1962号决议；10:237.

15.达斯塔JF，科比毫克。低剂量多巴胺的药理学和治疗用途。药物疗法1986年；6:304.

16.llgen H，Drexler H .在重症监护环境中使用抗感染药物。克里特医疗1990年；18:S56。

17.钢铁，A，比哈里，D .儿茶酚胺的选择:有关系吗？Curr Opin暴击护理2000；6:347.