云南疼痛病医院 2019年云南处理违规医药机构9470家追回医保基金3.74亿元

3月31日，云南省医疗保险局举行“打击欺诈、欺诈保险、维护基金安全”集中宣传月启动仪式。据报道，2019年，全省各级医疗保险部门实现定点医疗机构现场检查全覆盖，办理违法医疗机构9470家，取消服务协议104项，追回医疗保险基金3.74亿元(其中追回定点医疗机构违法费用3.5亿元、参保人员违法费用2400万元)。,

在仪式上

云南省医疗保险局

云南省和昆明市

报道了8起打击欺诈和欺诈的典型案例

1.红河州蒙自市医疗保险局工作人员李燕涉嫌利用职务之便收受医疗保险基金

经调查，蒙自市医保局工作人员李艳利用医保中心的便利，于2017年6月24日至2017年9月24日向系统工程师申请人工调账授权。2018年10月至2019年9月，经人工账户调整授权，大额医保资金转入亲友医保卡个人账户，然后通过医疗机构刷卡购买药品、保健品消费或套现。李艳因涉嫌贪污医疗保险基金被移送司法机关追究刑事责任。蒙自市人民法院认定李燕犯有贪污罪，判处她四年有期徒刑，并处罚金40万元，以追回其非法所得。

二、沧源佤族自治县友谊医院引诱被保险人住院骗取医疗保险基金

据调查，2018年9月至12月，沧源佤族自治县友谊医院通过减少应由个人支付的部分住院费用、免费接送病人、免费提供膳食等方式，诱导参保人员住院。随机抽取的19份病历中，有12份涉及违规费用，均为建立档案、建卡的穷人，涉及医疗费用4.27万元，其中统筹基金费用3.69万元。医保部门根据相关规定，追回违法费用3倍作为违约金12.81万元，扣除2018年9月至2018年12月的服务质量保证金21.2万元，共追回违法费用37.69万元，暂停友谊医院医保结算系统三个月。

三、鲁西生殖医学医院卧病在床骗取医保基金案

经调查，鲁西生殖医学医院存在不合理用药、过度治疗等违反服务协议的行为，共涉及医疗保险基金11.99万元。医保部门根据有关规定，责令鲁西生殖医学医院返还医疗保险基金11.99万元，并终止医疗保险服务协议，关闭医疗保险支付系统，三年内不得向医疗保险定点医疗机构申报。

建水县中医院骗取医疗保险基金案

建水县中医院院长经调查，责成医务人员多开药品和耗材，以虚增成本获取医保基金82.98万元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，医疗保险部门追回被骗取的医疗保险基金82.98万元，下一步将对医院进行行政处罚。

5.利用建立优待证骗取医疗保险基金的案件

经调查，住院患者高某某在广东坠楼后被家人接回，送往罗平县人民医院脊柱外伤科住院治疗。未参加城乡居民医疗保险，以尹某某户口本、健康扶贫服务证假名住院。由于罗平县人民医院没有严格控制患者的医疗状况，医保部门扣除了罗平县人民医院的违法费用6.82万元，并按违法费用的4倍追回违约金27.3万元，责令高某某返还骗取的医保基金1.97万元。

6.昆明新康盛耳鼻喉科医院诱导被保险人住院骗取医疗保险基金

经调查，昆明新康盛耳鼻喉科医院以“扶老助残、助听健康”为名，通过宣传免费住院、免费运送患者等方式，诱导组织参保人员住院。根据有关规定，医保部门责令退还违法费用1478.56万元，扣除服务质量保证金52.93万元，追回总费用1531.49万元，终止医保服务协议，关闭医保支付系统。

七、云南疼痛医院多次传输手术费骗取医疗保险基金案

经调查，云南省疼痛医院多次向昆明市城乡医疗保险管理信息系统传输关节镜手术及相应费用，骗取医疗保险基金，涉及违规费用5.96万元。同时发现8份病历的病历和手术记录与被保险人的实际情况和手术部位不符，涉及违规费用10.05万元。医保部门根据相关规定，拒付违法费用16.02万元，追回超发医疗费5倍违约金29.83万元，扣除服务质量保证费23.5万元，共追回违法费用69.35万元，暂停医保支付制度6个月。

8.东川区阜新平价药房等三家药店，通过假药骗取医保基金

经调查，东川区阜新廉价药店12种药品上传数量大于销售数量，5种药品无随行同行；东川区阜新平价药店第一分店医保系统14种药品上传数量大于销售数量；东川区阜新平价药房白云店22种药品销售明细与上传的医保明细不符，3家药店违规费用合计3.8万元。医保部门根据相关规定，拒绝向三家药店违规支付3.8万元，追回违约金19万元，从服务质量保证书中扣除7.32万元，共追回违规30.12万元，终止医保服务协议，关闭医保支付系统。

对于这种骗取医疗保险基金的欺诈行为，

如果有人报案，

奖励将如何实施？