fgr 胎儿生长受限FGR的最新指南和共识

胎儿生长受限(FGR)是指通过超声评估的胎儿体重低于相应孕周胎儿体重的第10百分位，如果低于第3百分位，则被视为严重FGR。FGR可导致死产、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征和新生儿红细胞增多症，从长远来看，这将影响神经行为发育并增加代谢综合征的风险。

近年来，FGR的临床和基础研究成为产科的热点问题，大量的研究成果相继发表。因此，2013年，英国皇家妇产科学院[1]出版了《小于胎龄胎儿的调查与管理》指南，同年美国妇产科学院[2]也出版了《胎儿生长受限》指南。根据近年来国内外最新的指南和共识，总结了FGR的预测诊断方法和临床管理方案。

1.1的预测。胎儿宫内发育受限

1.危险因素:FGR的危险因素包括孕妇、胎儿和胎盘脐带[2-3]。

FGR产妇的危险因素有:高龄、并发慢性病(高血压、糖尿病、肾病、甲亢、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病、抗磷脂综合征等)。)，营养不良或低体重，药物暴露和滥用(苯妥英钠、丙戊酸、华法林、烟草、酒精、可卡因、毒品等。).

FGR胎儿的危险因素包括多胎妊娠、宫内感染(风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等)。)，先天畸形，染色体异常。

FGR胎盘脐带的危险因素包括单脐动脉、帆状胎盘、轮廓胎盘、副胎盘、小叶胎盘、胎盘嵌合体等。此外，一些严重的妊娠并发症(如不明原因的产前出血和胎盘早剥等。)也是FGR的危险因素。

因此，FGR病的危险因素应在首次产前检查时进行评估，并根据孕妇唐氏综合征血清学筛查结果和妊娠20~24周的胎儿系统超声指标进行重新评估。一旦确诊FGR，应再次详细询问孕妇的病史，筛查FGR的危险因素，复查血清学筛查结果，检查胎儿是否有先天性感染(如颅内或肝内钙化、巨大脑室)[1]。

一旦发现FGR，应首先排除胎儿畸形。FGR胎儿染色体异常率高达19%。因此，如果FGR怀疑胎儿畸形，且超声软指数为阳性，但没有明显证据表明胎盘血流灌注不足，建议进行胎儿染色体核型分析，以消除染色体异常[4]。

重度FGR的胎儿感染率可高达5%。建议对重度FGR病进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒和艾滋病筛查。

2.产次:第一个胎儿的FGR发生率为12.4%。如果第一个孩子是FGR，第二个孩子患FGR的风险可能高达20.1%；如果第一个孩子不发生FGR，第二个孩子发生FGR的风险为8.2%[2]。第一个孩子患FGR病越严重，第二个孩子患FGR病的风险就越高[3]。

3.血清学标志物:妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标志物包括妊娠相关血浆蛋白-A和游离人绒毛膜促性腺激素-β，其中妊娠相关血浆蛋白-A <中位数的0.415倍，即低于第5百分位，可有效预测FGR(OR=2.7)[3，5]。然而，用于筛查妊娠中期唐氏综合征的血清学标志物(甲胎蛋白和游离雌三醇)的预测价值有限[6]。

4.超声检查:(1)妊娠早期超声检查验证孕周，了解胎儿颈部透明层厚度。如果生化指标有异常，则在妊娠20~24周测量子宫动脉血流阻力[1]。(2)子宫动脉血流阻力测定对低危孕妇无预测价值，但对FGR高危孕妇，妊娠20~24周子宫动脉血流阻力测定可用于预测重度FGR。如果监测过程中多普勒指数异常(单侧或双侧搏动指数> 95%)，即使以后恢复正常，FGR风险也会增加。因此，一般建议在孕26~28周动态监测胎儿大小和脐动脉血流阻力，以评估胎儿健康状况[1]。(3)在众多软超声指标中，胎儿小肠的强回声与FGR有关(OR=2.1，95% CI: 1.5 ~ 2.9)。因此，胎儿肠内出现强回声，应采用动态超声监测胎儿大小和脐动脉血流阻力[1]。(4)单脐动脉可增加FGR风险(OR = 2.23，95%可信区间:1.84 ~ 2.69)。帆状血管也会增加FGR、早产和低阿普加评分的风险，但球拍状胎盘与FGR关系不大[3]。

2.诊断方法2。胎儿宫内发育受限

1.检查孕周:FGR的诊断是基于孕周的准确计算，包括检查产妇月经史、辅助生殖技术和早中期妊娠超声检查等信息[3]。

2.宫底高度:孕24周后每次产前检查时应测量宫底高度。腹部触诊可以预测FGR，敏感性为35%~86%(高假阴性率)，特异性高达96%(低假阳性率)。如果胎儿体重小于2500 g，孕妇体重指数大于35，且妊娠合并子宫肌瘤或羊水过多，子宫底高测量不准确，评估准确性远低于超声。超声应用于评估疑似FGR的胎儿大小。虽然宫底高度的诊断价值有限，但对于体重正常的低危孕妇来说，仍然是一种可靠的临床监测工具。一般建议国际上绘制定制的金属生长曲线和高度曲线。如果妊娠26周后发现宫底高度比相应的孕周标准低3cm以上，或与以前相比无增加，则应进行超声检查，评估胎儿体重、羊水量或深度、生物物理评分和脐动脉血流阻力[4]。宫底高度比相应孕周平均值低4厘米以上，应高度怀疑FGR。

3.超声检查:超声检查评估胎儿体重小于第10百分位，胎儿腹围小于第5百分位，这是目前相对公认的诊断FGR的指标[3]。利用上述两项指标评估胎儿大小，每三周至少复查一次，可有效降低FGR诊断的假阳性率。

如果通过超声评估诊断出FGR或胎儿生长缓慢，则需要进一步的超声检查来区分FGR是同质还是异质。动态超声监测，包括系统超声筛查(胎儿畸形)、胎盘形态、胎儿大小、脐动脉血流阻力、羊水量等。，有助于识别潜在原因[4]。超声的其他评价内容还应包括胎儿生物物理评分。

3.预防3。胎儿宫内发育受限

1.阿司匹林:对于有胎盘血流灌注不足病史的孕妇(如FGR、先兆子痫和抗磷脂综合征)，她们可以在妊娠12-16周至36周服用小剂量阿司匹林[1]。孕妇有一个高危因素，也建议在妊娠早期服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括肥胖、年龄> 40岁、孕前高血压、孕前糖尿病(1型或2型)、辅助生殖技术受孕史、胎盘早剥史、胎盘梗死史等。[1,4].

2.戒烟:怀孕期间戒烟[1]。

3.低分子肝素:抗凝治疗可改善胎盘功能障碍疾病(如子痫前期、FGR、死胎史等)的预后。)，而且对高危孕妇预防FGR应该有一定效果。但目前没有证据支持新生儿的不良反应和长期预后，也没有足够的证据支持其预防性应用[1]。

4.吸氧:虽然一些研究发现吸氧可以增加胎儿体重和降低围产期死亡率[7]，但仍然没有足够的证据支持孕妇常规吸氧来治疗FGR[1]。

5.增加饮食、补充孕酮或静脉营养不能治疗或预防FGR[2]。

4.监控4。胎儿宫内发育受限

1.脐动脉多普勒:脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法，监测指标包括最大峰值血流速度/舒张末期血流速度、阻力指数和搏动指数。正常妊娠期间，脐动脉舒张末期压随胎龄增加而逐渐升高，但FGR胎儿上述指标会有不同程度的升高。目前有证据表明，脐动脉多普勒超声监测可以降低高危妊娠的围产期死亡率，但不能降低低危正常发育胎儿的围产期死亡率。因此，不建议正常孕妇进行常规脐动脉血流监测[3]。

当脐动脉多普勒结果正常时，应每1~2周复查一次，但对严重的FGR应适当增加监测频率。脐动脉血流指数异常时(如搏动指数或阻力指数>胎龄平均值2个标准差)，如果舒张末期有血流，每周监测2次；如果舒张末期血流消失或逆转，应每天监测。

2.大脑中动脉多普勒:监测大脑中动脉的脉搏指数或阻力指数/脐动脉脉搏指数(脑-胎盘血流比)。如果大脑中动脉的舒张期血流速度增加，则该值降低，这反映了FGR的“脑保护效应”，是FGR胎儿缺氧的标志[3]。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿大脑中动脉多普勒异常(搏动指数<第5百分位)，提示可能存在酸中毒，应及时终止妊娠。此外，大脑中动脉多普勒也可用于评估胎儿贫血。

3.静脉导管多普勒:静脉导管是连接脐静脉和腹腔内下腔静脉的小静脉，通常具有三相血流特征，直接反映胎儿右心房的压力。在大多数FGR胎儿中，静脉导管多普勒恶化发生在生物物理评分恶化之前。如果FGR胎儿静脉导管的血流速度在心房收缩期间消失或逆转，子宫内胎儿死亡的风险将在一周内显著增加。预测一周后宫内胎儿死亡的敏感性和特异性分别高达100%和80%，围产期结局更差[3]。

4.羊水量监测:超声可以通过最大羊池深度或羊水指数来评价羊水量，但两者都与实际羊水量不同。超声测量羊水量有助于FGR的鉴别诊断和发现胎盘血流灌注不足。

5.胎儿电子监护:目前没有明确的证据证明产前电子监护可以降低FGR围产儿死亡率。因此，尽管无应激试验可以反映胎儿健康状况，但它不应是FGR监测胎儿宫内状况的唯一手段[4]。

6.生物物理评分:如果生物物理评分正常，一周内宫内胎儿死亡的发生率较低，但生物物理评分对于预测妊娠少于32周且胎儿体重少于1000 g的FGR病并不理想[3]。

一旦FGR被确诊，应立即开始密切监测。目前比较理想的FGR监测方案是联合评估，包括多普勒超声、羊水量、生物物理评分、胎儿电子监护、胎儿生长等。

FGR的具体监测方案是:每周两次无应激试验，基于胎龄的羊水测量或生物物理评分测量，每周脐动脉血流检测，每2-3周超声评估胎儿生长发育，间隔时间短容易导致假阳性。在此期间，注意监测孕妇是否有子痫前期，并根据孕妇的病情程度增加监测频率，甚至建议住院或制定分娩计划。如果脐动脉多普勒血流异常，应进一步检查大脑中动脉和静脉导管多普勒。如果脐动脉血流在舒张末期消失或逆转，说明需要及时干预，应住院观察甚至终止妊娠[4]。胎心监护应至少每8小时进行一次，生物物理评分应至少每天进行一次[3]。

5.5的时机。FGR终止妊娠

FGR终止妊娠时，需要综合考虑病因、异常监测指标、孕龄和当地新生儿重症监护技术水平[2]。孕34周前终止妊娠者，需要糖皮质激素促进胎肺成熟；基层医院需要考虑当地新生儿重症监护的技术能力，必要时考虑宫内转运。FGR多普勒监测结果及其他产前监测结果异常。考虑到胎儿缺氧严重，应及时终止妊娠。然而，对FGR来说，一个异常的多普勒结果不足以决定分娩。胎儿FGR监测无明显异常，仅当脐动脉舒张末血流逆转时，可预期终止妊娠至≥32周，仅当脐动脉舒张末血流消失时，可预期终止妊娠至≥34周，仅当脐动脉最大峰值血流速度/舒张末血流速度升高或MCA多普勒异常出现时，可预期终止妊娠至≥37周[1，4]。期待治疗时加强胎心监护是必要的。

1.如果FGR在妊娠32周前已失去或逆转脐动脉舒张末血流并伴有静脉导管多普勒异常，应建议在胎儿能存活并完成糖皮质激素治疗后终止妊娠，但分娩方式必须慎重决定。

2.如果FGR在怀孕第32周之前生长缓慢或停滞，则应住院，通过多普勒血流和其他产前监测进行监测。如果FGR生长停滞超过2周或产前监测明显异常(生物物理评分< 6，胎心监测频繁异常)，可考虑终止妊娠[3]。

6.交货方式6。胎儿宫内发育受限

1.剖宫产:仅FGR并不是剖宫产的绝对指征。如果FGR综合征伴有脐动脉舒张末期血流消失或逆转，应尽早行剖宫产终止妊娠。

2.阴道分娩:FGR孕妇自然分娩后应尽快入院，并接受连续胎儿电子监护。在FGR，如果脐动脉多普勒正常，或搏动指数异常但舒张末期血流存在，仍可考虑引产，但剖宫产率明显增加[1]。如果FGR是足月妊娠，是否引产主要取决于分娩时的监测，是否进行剖宫产也应主要取决于产科指征[3]。(中国妇产科在线乔娟齐洪波)

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