脓毒症 脓毒症 3.0 - 3

脓毒症和脓毒性休克的第三次国际共识定义

默文辛格，克利福德。Deutschman等人

JAMA。2016年2月23日；315: 801–810.

加深对脓毒症病理生物学的理解

脓毒症是宿主对感染病原体的多方面反应，可被内源性因素显著放大。脓毒症最初的概念是感染，4项全身炎症反应综合征标准中至少有2项仅关注炎症过度。然而，全身炎症反应综合征作为脓毒症病理生物学指标的有效性受到了挑战。脓毒症现在被认为涉及促炎和抗炎反应的早期激活，以及非免疫途径的主要修饰，如心血管、神经元、自主神经、激素、生物能、形而上学和隔离，所有这些都具有预后意义，器官功能障碍，即使7岁，也与实质性细胞死亡无关。脓毒症是许多生物对感染性病原体的反应，内源性因素可能会显著放大其作用。全身炎症反应综合征是脓毒症的最初概念，其四个诊断标准中至少有两个只关注过度炎症。然而，作为脓毒症的病理生理学描述，全身炎症反应综合征的合理性受到质疑。脓毒症被认为是涉及促炎和抗炎的早期活化反应。像心血管疾病、神经、自主神经、激素、生物能、代谢和凝血等非免疫途径的主要修饰一样，这些都对患者的预后很重要。即使发生严重的器官功能障碍，也不会因大量细胞死亡而导致。

更广泛的视角还强调了受影响个体的显著生物学和临床异质性，年龄、潜在共病、并发损伤和药物治疗以及感染源增加了进一步的复杂性。这种多样性不能在动物模型或计算机模拟中适当概括。随着进一步验证，多通道分子标记将可能导致特定人群子集的更好表征。这种信号也有助于区分脓毒症和非感染性损伤，如创伤或胰腺炎，其中类似的生物学和临床宿主反应可能由内源性因素触发。描述脓毒症多变本质的关键概念在方框2中得到强调。随着年龄的增长，潜在的并发症、并发损伤、药物、传染源等。进一步增加疾病的复杂性，并从更广泛的角度强调受影响患者的生物学和临床异质性的重要性。没有一种动物模型或计算机模型能恰当地概括这种差异。进一步验证了多通道的分子特征可以更好地描述特定人群亚群的特征。这一特征也有助于区分脓毒症和非感染性损伤，如创伤或胰腺炎，其中内源性因素可能引发类似的生物学和临床反应。脓毒症的关键概念描述了其可变性，并在方框2中突出显示。

变量定义变量定义

对潜在病理生物学的更好理解伴随着这样一种认识，即许多现有的术语可互换使用，而其他术语是多余的或过于狭窄的。在选择国际疾病分类，第九次修订版和ICD-10代码时的不一致策略加剧了这个问题。许多现有的术语可以互换使用，这伴随着对病理学的深入研究，但其他术语要么太长，要么太窄。不同的国际分类标准，第九版和ICD-10使疾病的分类更加复杂。

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一个

败血症/败血症

工作组一致认为，目前使用2个或更多的全身炎症反应综合征标准来识别脓毒症是没有帮助的。白细胞计数、温度和心率的变化反映了炎症，即宿主对感染或其他损伤形式的“危险”的反应。全身炎症反应综合征标准不一定表明调节失调、威胁生命的反应。许多住院患者都有全身炎症反应综合征标准，包括那些从未发生感染和从未导致不良后果的患者。此外，在澳大利亚和新西兰重症监护室收治的感染和新器官衰竭患者中，每8名患者中就有1名不具备符合脓毒症定义所需的最低O2全身炎症反应综合征标准，但病程延长，发病率和死亡率显著。判别效度和收敛效度构成了结构效度的两个领域；因此，sirs标准专家组在这两个国家表现不佳，他们一致认为，目前使用两种或两种以上的SIRS标准来诊断败血症是没有用的。白细胞总数、体温和心率的变化可以反映炎症，炎症是身体对感染或其他损伤的“危险”反应。这种全身炎症反应综合征标准并不一定意味着患者失去平衡并危及生命。本SIRS标准适用于很多住院患者，包括从未感染过且有不良反应的患者。此外，在澳大利亚和新西兰因感染和新器官衰竭而入住重症监护病房的患者中，有1/8不符合SIRS标准中至少两种脓毒症定义的最低标准，但具有显著的特定发病率和死亡率。区分效度和收敛效度是建构效度的两个方面。因此，SIRS标准在这两方面的表现并不好。

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器官功能障碍或衰竭/

器官功能障碍或衰竭

器官功能障碍的严重程度已经用各种评分系统进行了评估，这些系统根据临床发现、实验室数据或治疗干预来量化异常。这些评分系统的差异也导致了报告的不一致。目前使用的主要评分是顺序器官衰竭评估。更高的SOFA评分与更高的死亡率相关。该评分按器官系统对异常进行分级，并说明临床干预措施。然而，实验室变量，即PaO2、血小板计数、肌酐水平和胆红素水平，需要进行完全计算。此外，变量和截止值的选择是一致的，在重症监护社区之外，SOFA并不为人所知。其他器官衰竭评分系统也存在，包括从统计模型建立的系统，但没有一个被普遍使用。器官功能障碍有许多评分系统，根据临床发现、实验数据和治疗干预来量化异常。评分系统的不同导致报告的偏差。目前主要的评分系统是序贯性器官衰竭评估。SOFA评分与患者死亡率呈正相关。根据器官异常与临床干预的比例划分等级。但实验变量如氧分压、血小板总数、肌酐水平、胆红素水平等需要综合评价。此外，变量和临界值的选择已经达成共识，但SOFA并没有被非ICU医护人员广泛知晓。此外，还有其他器官衰竭的评分系统，包括从统计模型构建的评分系统，但没有一个得到广泛应用。

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三

脓毒性休克

脓毒性休克目前有多种定义。尚卡尔-哈里等人在一篇附带文章中提供了进一步的细节。对当前定义的可操作性的系统综述强调了报告死亡率的显著异质性。这种异质性是由所选临床变量、数据源和编码方法以及登记日期的差异引起的。脓毒性休克目前有多种定义。Shankar-Hari等文章对此有详细描述。对脓毒症定义的131项荟萃分析表明，死亡率报告存在明显的异质性，这种异质性来自临床变量的选择、不同的数据源和编码方法以及不同的输入数据。

结果/建议/

结果/建议

脓毒症被定义为由宿主对感染的失调反应引起的危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了宿主对感染的非稳态反应的首要性、远远超过直接感染的潜在致死性以及迫切需要识别。如后所述，当首次怀疑感染时，即使是中度的器官功能障碍也与超过10%的住院死亡率相关。因此，对这种情况的认识应该得到迅速和适当的回应。脓毒症被定义为由宿主对感染的不适应引起的危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了宿主对感染反应不稳定的重要性，潜在的致死性并不局限于直接感染，而是需要紧急鉴定。如后所述，一旦怀疑感染，即使是中度的器官功能障碍也会导致医院死亡率超过10%。所以，认清这种情况，迅速做出适当的反应。