济南医保网 济南市医保报销指南

济南市社保的医疗保险，分为两种类型，职工医疗保险与居民医疗保险。下面我们就从参保对象、保费缴纳、保险责任三个方面来了解职工医疗保险与居民医疗保险。

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职工医疗保险

①参保对象

本市行政区域内，“已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市职工基本医疗保险的单位”的职工。

②保费缴纳

用人单位按照上月职工工资总额的9%缴纳职工基本医疗保险费，职工按上月本人工资收入2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。

③保险责任

㈠住院与门诊规定病种责任：

住院、门诊规定病种的起付标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按照三级医疗机构不高于6%、二级医疗机构不高于4%、其他医疗机构不高于3%的标准分别确定。住院及门诊规定病种的最高支付限额标准为24万元。

起付标准以上、10000元以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。

门诊规定病种具体分为三大类，包括恶性肿瘤、肾透析等23种疾病均可以在指定医疗机构进行治疗，其报销政策与住院报销相同。

㈡门诊责任：

普通门诊统筹所需资金由统筹基金和个人缴纳共同承担，其中个人部分按照每人每月10元标准筹集。起付标准为：市三级定点医疗机构1200元；二级及一级定点医疗机构700元；定点社区卫生服务机构400元。在一个医疗年度内，统筹基金支付普通门诊费用的最高限额为1600元。超过的部分，由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。

报销具体比例为下图：

㈢职工大病保险责任：

职工大病保险采取医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。这是山东省率先实施的全省统一的职工大病保险制度，其功能可视为罹患重大疾病后住院与药品报销功能的延伸，扩展了部分靶向药与特效药，同时对于封顶线也可以视为一种上调。2017年，职工大病保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予60%的补偿。一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。

㈣二次报销责任：

职工基本医疗保险参保人一个医疗年度内发生的住院和门诊规定病种医疗费用，经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为60%；20万元以上(含20万元) 、40万元以下(含40万元)的部分统筹基金支付比例为70% 。个人负担合规医疗费用1.2万元以下和40万元以上的部分统筹基金不予支付。

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居民医疗保险

①参保对象

本市行政区域内职工基本医疗保险参保范围之外的下列三类人员：1.年满18周岁，具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民。2.18周岁以下具有本市户籍的居民。3.驻济大学生。

②保费缴纳

每年9月1日到12月31日为下一年度居民基本医疗保险的缴费期。成年居民缴费标准分为两档，一档每人每年300元，二档每人每年200元。少儿每人每年140元。驻济大学生每人每年120元。

需要特别说明的是的12个月内的儿童，自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险；超过三个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。

③保险责任

㈠住院与门诊规定病种责任：

住院责任：

起付标准如下：省级三级医疗机构1200元；其他三级医疗机构1000元；二级医疗机构700元；一级医疗机构及乡镇卫生院400元。最高支付限额20万。报销比例如下图所示：

门诊规定病种责任：

门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类，包括以下8种疾病：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征、精神病。门诊规定病种起付限额为200元。与住院治疗的支付限额与支付标准一起计算。

㈡普通门诊统责任：

起付标准为50元每年。其中大学生个人负担35%，统筹基金支付65%，门诊统筹上限400元每年；其他参保居民门诊统筹基金和个人各按50%比例负担。门诊统筹上限350元。。

㈢居民大病保险责任：

居民大病保险不单独收费，这部分费用包涵在每年所交保费中。每人每年62元，从居民基本医保基金中划拨。居民医保基金收不抵支的，基金缺口部分由各级财政给予补助。

对特药实行单独的补偿办法，居民使用特药发生的费用，起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予40%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。与职工大病保险类似，这也可以视为罹患重大疾病后住院与治疗功能的延伸，扩展了部分靶向药与特效药，对于封顶线也可以视为一种上调。

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医保报销的其他注意事项

①医保覆盖药品

医保可报销药品包括基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2819个，包括西药1456个，中成药1363个。收载的西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品。其中甲类药品为医保100%报销药品，乙类药品职工医疗保险的报销比例为90%-95%，居民医保为60%。其余包括特效药、保健药、新药部分均为自费产品。

医保报销是可报销部分才可计入，比如药品的话，乙类药的自付部分与纯自费药品是不计入报销的比例的，也就是这部分的自付比例是100%。职工医保的二次报销也是指的计入报销范畴的自付超过1.2万元部分才可以进行二次报销。

举个例子：

张三是济南市职工医保，三级医疗机构住院治疗花费1万元，甲类药品花费2万，乙类药品花费2万元，自费药品2万元。

下面我们就来计算一下医保究竟能报销多少。

首先把钱分为两部分，可报销部分与不可报销部分：

可报销部分：住院费10000 + 甲类药20000 × 100% + 乙类药20000 × 95% － 3800起付标准 = 45200；

不可报销部分：3800起付线 + 乙类20000 × 5% + 自费药20000 = 24800。

可报销部分再按照前文所述比例进行报销以及二次报销。不可报销部分是完全自费的。

如果张三是居民医保的话，那么这两部分分别为：

可报销部分：住院费10000 + 甲类20000 × 100% + 乙类20000 × 60% － 1200起付标准 = 40800；

不可报销部分：1200起付线 + 乙类20000 × 40% + 自费药20000 = 29200。

②医保的免责条款

医保是有免责的，这一点是需要注意的，否则一不小心可能就会被拒赔。免责条款为以下七条：

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小结

最后总结一下：社保是国家的系统性大工程，规章条款非常多，以上也仅仅是比较简单的一个分析。通过以上的分析我们可以看到社保的报销比例不低，报销的上限也很高，再加上大病保险和职工医保的二次报销，看上去还是很美好的。

但是我们还是要有一个清醒的认识，社保的保障并不全面，首先，门诊报销额度低，所涵盖检查项目也比较陈旧；其次，不能涵盖新药与特效药，重疾真正花钱的地方是自费药，动辄几千上万一支的特效药并不在报销药品清单中。单纯的住院与甲乙类药品的花销是很难达到社保报销的上限的。那么这一部分就需要商业保险来补充。

社保加商保，生活更美好！