愈合 如何让伤口尽快愈合

解放军306医院顾教授

了解外科治疗中影响伤口愈合的因素，可以使患者早日康复。研究发现，以下因素至关重要

系统因素

随着年龄的增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长，导致愈合延迟。

肥胖的皮下脂肪组织容易形成死腔和伤口血肿，阻碍血氧向伤口释放，为感染提供病灶。脂肪组织相对无血管，伤口供血不足，也增加了感染的风险。

微量元素锌是人体必需的微量元素，尤其是作为DNA聚合酶和RNA聚合酶的辅酶成分，与细胞分裂和蛋白质合成密切相关。缺锌时，成纤维细胞增殖和胶原合成减少，导致蛋白质代谢不良。伤后补锌可以改善这种情况，减轻炎症反应，可能通过维持胸腺功能和T细胞反应，提高免疫功能，减少炎症细胞浸润，起到间接作用。锌是味觉分子的组成元素之一。补充锌可以增加食欲，改善营养状况。锌还参与一些与消化吸收有关的酶的合成和激活，因此补锌也能提高摄入营养物质的生物利用度。除了锌，铜、铁、锰、碘等微量元素也参与蛋白质合成。因此，在食物摄入减少、微量元素摄入不足的情况下，如果不及时补充适当的微量元素制剂，往往会影响患者的伤口愈合速度和恢复。由于人体对微量元素的生理需求在小范围内变化，临床应用中必须注意适当的补充剂量。因此，外伤手术应注意手术前后微量元素的观察。

糖尿病合并全身性疾病患者高血糖抑制中性粒细胞功能，伤口炎症较弱，直接导致成纤维细胞生长和胶原合成减少。这些患者的创伤皮肤真皮乳头层中的透明质酸也比正常人减少，而胶原酶含量显著增加，这可能影响愈合组织的拉伸强度和胶原聚集。此外，糖尿病患者的血管病变导致血液灌注不足，组织缺氧，增加伤口感染的风险。

尿毒症患者的伤口难以愈合，其主要机制可能在于全身营养不良、血容量低、供氧不足。实验表明，高脂血症降低了伤口成纤维细胞的胶原合成功能。原因可能是:①成纤维细胞胞浆内的脂滴占据一定的空，不能直接利用，影响内质网的正常功能。②巨噬细胞吞噬脂质变成泡沫细胞时，分泌成纤维细胞生长因子的功能降低，间接影响胶原合成[5]。

消炎药对愈合有害，可能会抑制愈合过程的炎症期，但对伤口的作用是严格的剂量依赖性的，剂量通常没有这种作用。化疗药物降低了骨髓中的细胞成分，减少了炎症细胞和血小板的数量，相关生长因子不足，延缓了伤口的正常愈合。抵抗

肿瘤药物还抑制新陈代谢，使胶原直径减小，胶原堆积，抗张强度降低。外源性肾上腺皮质激素阻碍伤口愈合，主要是因为可的松稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶等促炎物质的释放，抑制伤口早期炎症反应。这种效果在受伤后3天内尤其明显。大剂量类固醇还能抑制脯氨酸羟化酶和赖氨酸羟化酶活性，增强胶原酶活性，抑制巨噬细胞功能，减少TGF2β的分泌，影响伤口愈合。

吸烟者血液循环中的一氧化碳含量增加，一氧化碳和血红蛋白的结合减少了氧气的释放。另外，尼古丁会引起外周血管收缩，长期吸烟者可能会有外周血管疾病，影响伤口愈合。

辐射会损伤小血管，引起闭塞性子宫内膜炎，直接损伤各种细胞。创伤早期大剂量放疗可明显延缓伤口愈合强度的增加，术后2周放疗更安全。

其他非伤害因素，如社会因素、职业不稳定、精神情绪焦虑等。，也会通过它们对神经内分泌和免疫功能的影响来影响伤口愈合的过程。

局部因素

伤口感染引起的异常主要是胶原代谢紊乱。感染区细菌经中性粒细胞吞噬后，释放的蛋白酶和氧自由基可破坏组织，使胶原蛋白溶解多于沉积，造成伤口愈合延迟。当感染存在时，细菌和炎症细胞增加氧气等营养物质的消耗，成纤维细胞的代谢受损，感染后有大量渗出物，增加伤口的局部张力。血肿可以打开伤口形成死腔，增加感染的几率。血肿有毒性作用，促进坏死。良好的局部血液循环不仅可以保证所需的营养和氧气，而且有利于坏死物质的吸收和运输，控制局部感染。血供受解剖位置、切口位置、自身疾病(尤其是动脉粥样硬化)和缝线张力的影响。Jonsson等人检测了33名术后患者，发现胶原含量和伤口强度与氧张力和组织灌注呈正相关。必须指出的是，局部供氧并不影响伤口愈合，只有增加氧分压才有利于伤口愈合。此外，固定的体位对于骨骼、神经、血管和肌腱的修复非常重要。关节附近伤口的早期运动，容易加重炎症过程中的渗出反应，加重局部肿胀，影响血液供应。而且新生肉芽组织非常脆弱，容易导致损伤和出血，影响成纤维细胞分化和瘢痕组织形成。

促进伤口愈合的方法

一些氨基酸，如羟脯氨酸、蛋氨酸、精氨酸等。，起到促进伤口愈合的作用。精氨酸可能通过调节T细胞的功能和影响成纤维细胞的活性来促进伤口愈合。术后给予富含氨基酸的食物，或者直接给予猪皮、猪蹄等富含胶原蛋白的食物，都是大有裨益的。由于脂质是细胞膜和炎症介质的基础，全胃肠外营养患者应考虑给予含必需不饱和脂肪酸的乳剂1 ~ 2周以上。对于代谢亢进和长期禁食的患者，应特别注意补充维生素和微量元素。维生素A是术后患者应该注意的营养素。术后一段时间身体或多或少处于低锌状态，动物的皮肤在食物中含锌量高。用猪皮或猪蹄补充甘氨酸和脯氨酸，也获得了大量的锌。国外临床外科对外伤和烧伤患者一般都补充了微量元素，但在实践中主要还是要考虑患者的营养状况和疾病对营养素的特殊要求。

在激光技术的光谱中，红光和近红外光对皮肤的穿透深度最大，因此临床上常用He2Ne激光进行伤口照射。He2Ne激光照射对成纤维细胞的增殖没有影响，但可以刺激成纤维细胞合成胶原，促进前胶原ⅰ和ⅲ的基因表达。激光照射与照射剂量有着密切的关系。正常情况下，小剂量可以刺激兴奋，大剂量可以抑制。在实际使用中，应根据年龄、病变部位和性质、肤色和激光波长等因素选择照射剂量。[10]还发现创伤初期创面的激光反射率较高，然后逐渐降低，愈合后期再升高。这提示我们应该根据反射率随时间的变化绘制相应的辐射剂量曲线，使组织吸收的激光能量达到最佳治疗剂量，从而加速伤口愈合，提高疗效。

基因工程的应用近年来，基因重组技术发展迅速，在体内制备大量含量很少的蛋白质或多肽的技术已经成熟。合成胶原酶有许多商业产品。虽然它们的效果会受到局部微环境的影响，但临床应用胶原酶可以加速清创和伤口愈合，减少瘢痕形成，特别是对于复杂烧伤和难治性慢性溃疡。酶清创术有时比外科清创术更独特。随着基因工程技术的发展和应用，大多数已知的生长因子已经被基因工程化。在一些欧洲国家，表皮细胞生长因子已被批准作为眼部伤口的局部治疗。现在的主要问题是如何使用生长因子及其安全性。由于生长因子在体内快速降解，使用时应考虑给药时间和添加剂。一些外部生长因子的载体和制剂，如凝胶、洗液和绷带，正在研究中。至于安全性，现有的研究表明，生长因子或受体的增加在肿瘤发生中很重要，但外源性暂时提供的细胞生长因子不能满足上述条件。然而，对这一问题的深入研究将为生长因子类药物的广泛使用提供安全保障。

目前，在加拿大和欧洲国家，边缘整齐的伤口使用组织粘合剂，或者选择性伤口使用粘合剂和生长因子的情况越来越普遍。常用的粘合剂有纤维蛋白胶和氰基丙烯酸酯。对于大面积创伤和烧伤等严重创伤，应用皮肤替代物对促进上皮再生和再上皮化具有重要意义。皮肤替代材料可分为天然材料和人工材料。研究表明，在三度伤口上用自体或异体皮肤移植物进行皮肤移植后，由于缺乏真皮基质，伤口往往会结疤。为了产生理想的愈合，可以将含有胶原成分的真皮类似物移植给患者。这种人工真皮是可生物降解的，在体内不会长期排斥脱落。伤口的间质细胞可以生长成人工真皮，并逐渐形成结缔组织。有一种由双层膜组成的生理合成材料，表层是硅橡胶，内层是尼龙结合胶原肽。内层的胶原蛋白肽可以与伤口中的胶原蛋白发生化学结合，但一旦伤口感染，结合力就会减弱。此外，从虾皮、蟹壳、龟壳中提取的甲壳素也能增加成纤维细胞的聚集和胶原蛋白的合成。未来伤口修复材料的发展趋势是开发能够释放生长因子或药物刺激愈合的敷料，最大限度地利用患者自体皮肤和上皮细胞。

中医在创伤修复中的独特作用在中医中内容丰富，历史悠久，积累了极其宝贵的临床经验，形成了独特的理论体系。中医辨证论治提高了创面修复的治愈率和功能完整率。中医在治疗创伤修复中贯彻了“内外结合”、“动静结合”、“筋骨并重”、“医患合作”的原则，强调伤后有瘀。因此，活血化瘀是伤口修复的必要方法。目前已有不少相关处方报道，但需要进一步验证。通过观察细胞结构，发现外用中药可增强创面局部微血管通透性，这与新生毛细血管增多、内皮细胞变薄、皱纹增多有关。这一现象提示，“活血化瘀”是伤口修复的前提，“长肉抗脓”是伤口修复的过程和结果。中医对创伤性感染患者祛腐生肌经验丰富，疗效确切。然而，随着社会进步和国际交流的发展，发展无重金属中药已成为一种发展趋势，受到广泛关注。近十年来，人们对单味和复方药物的体内外药理进行了全面的评价和研究。结果总结如下:酸化伤口、营养伤口、免疫调节、促进血液循环、保湿、杀菌抑菌、形成保护膜保护伤口、缓解疼痛。总之，中医对创面修复的研究还有待系统化，需要遵循中医的特点，在中医理论的指导下，开发出符合国际标准和要求的高效药物，这可能是今后该领域研究的重点。